Q1. 您的年齡范圍？（單選題）
Q2. 您的社會身份是？（單選題）
Q3. 您的收入情況？（單選題）
Q4. 您的文化程度是：（單選題）
Q5. 聯(lián)絡(luò)員（填空題）
Q6. 您的姓名（填空題）
Q7. 手機號碼（填空題）
Q8. 身份證號碼（填空題）
Q9. 請問過去半年內(nèi)，您是每月一次月經(jīng)嗎？（單選題）
是
不是，我的月經(jīng)不太正常/不太規(guī)律
Q10. 過去半年內(nèi)，您總共來了幾次月經(jīng)（填空題）
Q11. 每次月經(jīng)一般會持續(xù)幾天（填空題）
Q12. 最近半年發(fā)生痛經(jīng)的情況是怎樣的（單選題）
每次來月經(jīng)都發(fā)生痛經(jīng)
有時發(fā)生，不是每次都痛經(jīng)
到目前為止沒有發(fā)生
Q13. 每次發(fā)生痛經(jīng)的嚴(yán)重程度是（單選題）
非常嚴(yán)重:小腹疼痛難忍，常會有腰部酸痛、冷汗淋漓、暈眩、渾身無力、嘔吐腹瀉或肛門墜脹等癥狀，必須臥床休息。
有點嚴(yán)重:小腹疼痛嚴(yán)重，伴腰部酸痛、惡心嘔吐的癥狀出現(xiàn)，但在止痛藥等藥物的幫助下能夠暫緩。
不太嚴(yán)重:小腹脹痛，伴腰部酸痛，但不影響正常的生活和工作。
Q14. 最近半年內(nèi)，您經(jīng)期這幾天出現(xiàn)血塊（常見為紫黑、暗紅、淡紅大小不一的血塊）的情況是（單選題）
基本沒有，血塊
血塊量很少
血塊量一般
血塊量很多
Q15. 白天量多時使用（多選題）
選項1
選項2
Q16. 白天量少時使用（多選題）
選項1
選項2
Q17. 夜晚量多時使用（多選題）
選項1
選項2
Q18. 夜晚量少時使用（多選題）
選項1
選項2
Q19. 第一次來月經(jīng)時是幾歲，在讀幾年級（填空題）
Q20. 過去三個月內(nèi)，用過哪些衛(wèi)生巾產(chǎn)品（多選題）
迷你衛(wèi)生巾（長度≤210mm）
普通日用衛(wèi)生巾（長度210mm-269mm）
量多日用/一般夜用（長度270mm-299mm）
量多夜用衛(wèi)生巾（長度300mm-379mm）
超長夜用衛(wèi)生巾（長度≥380mm）
日用褲型衛(wèi)生巾（日用安心褲）
夜用褲型衛(wèi)生巾（夜安褲）
衛(wèi)生護墊
衛(wèi)生棉條
月經(jīng)杯
可水洗內(nèi)褲（外觀與普通內(nèi)褲一樣，但可以吸收經(jīng)血并防漏。女性搭配經(jīng)期產(chǎn)品或單獨使用，可水洗并能重復(fù)穿著）
可沖散的衛(wèi)生巾（指用后可直接丟入馬桶沖棄的衛(wèi)生巾，全巾身材料可水解，不會堵馬桶）
經(jīng)期專用安全褲/生理褲
女性私護濕巾
女性私處護理液
Q21. 目前正在使用的衛(wèi)生巾的產(chǎn)品功效是（多選題）
吸收量大的
吸收快的
防漏效果好的
不返滲的
輕薄透氣的
不移位的
貼合身形的
隱形無痕的
柔軟的
親膚的
材質(zhì)天然的
純棉的
舒適的
無香的
淡香的
進口的
抑菌的
穿脫方便的
