Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身份證號碼（填空題）
Q5. 聯(lián)系手機（填空題）
Q6. 居住地址（例：10-201）（填空題）
Q7. 原治療醫(yī)院（外區(qū)/本區(qū)）：例（新華醫(yī)院/外區(qū)）（填空題）
Q8. 特殊人群類別（單選題）
血透
孕產(chǎn)婦（孕周）
新生兒/嬰幼兒
惡性腫瘤
在冊精神病人
高齡/行動不便
Q9. 家屬聯(lián)系人（填空題）
Q10. 家屬聯(lián)系手機（填空題）
Q11. 情況說明：（填空題）
Q12. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
