Q1. 您職業(yè)所屬行業(yè)？（單選題）

Q2. 您的年齡是？（單選題）

Q3. 工作年限（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 粵康碼情況（單選題）

• 綠碼

• 黃碼，昨日已進行報備

• 黃碼，今日新增情況

• 紅碼，昨日已進行報備

• 紅碼，今日新增情況

Q6. 粵康碼異常情況（多項填空題）

• 異常原因（例：5日前往廣州現(xiàn)其變?yōu)橹酗L(fēng)險地區(qū)）

• 報居委情況（例：居委要求三天兩檢）

• 核酸檢測情況（例：5日核酸檢測，結(jié)果未出）

Q7. 請輸入第二針的打針日期（填空題）

Q8. 行程碼異常具體情況。例：因5日前往廣州，現(xiàn)其變?yōu)橹酗L(fēng)險地區(qū)，因此異常（填空題）

Q9. 外協(xié)員工情況（單選題）

• 已復(fù)工

• 暫未復(fù)工（本人或一同居住人員發(fā)燒、按政府要求居家隔離）

Q10. 本人及一同居住人員（同居住的家庭成員、親戚朋友、合租人員、保姆等）近十四日有無發(fā)熱、干咳、胸悶、乏力等不適癥狀（單選題）

• 沒有

• 有，但是在本次填寫前已進行了匯報

• 有，我要匯報新情況

Q11. 具體情況（多項填空題）

• 具體情況（例：3日晚發(fā)燒38°，已前往醫(yī)院）

• 部門安排是否上班（例：部門安排4日起暫不上班）

• 核酸檢測情況（例：4日核酸檢測陰性）

Q12. 本人及一同居住人員（回韶后一同居住的家庭成員、親戚朋友、合租人員、保姆等）是否隔離，是否有接觸過本次疫情確診者（單選題）

• 沒有

• 有，但是在本次填寫前已進行了匯報

• 有，我要匯報新情況

Q13. 外協(xié)人員存在其它與疫情方面相關(guān)的事項（單選題）

• 沒有

• 有，但是在本次填寫前已進行了匯報

• 有，我要匯報新情況

Q14. 本人及一同居住人員近十四日去過或接觸過境外等疫情中高風(fēng)險地區(qū)、重點關(guān)注城市旅居史的人員（單選題）

• 沒有

• 有，但是在本次填寫前已進行了匯報

• 有，我要匯報新情況

Q15. 具體情況（多項填空題）

• 具體情況（例：3日接觸了香港回來的姐姐）

• 和所在居委報備情況（例：3日已和所在居委報備，居委要求隔離）

• 核酸檢測情況（例：4日核酸檢測陰性）

Q16. 填報當(dāng)日是否在韶關(guān)（單選題）

• 在韶關(guān)（含三區(qū)七縣）

• 外出韶關(guān)

• 昨日已填報了外出韶關(guān)

• 省內(nèi)-外出已回到韶關(guān)

• 省外-外出已回到韶關(guān)

Q17. 外出信息：（多項填空題）

• 外出時間：

• 回韶時間：

• 目的地:

• 交通工具：

• 出行目的：

Q18. 外出省內(nèi)回韶情況（多選題）

• 粵康碼、行程卡均無異常

• 粵康碼或行程卡有異常

• 如有做核酸，請?zhí)顚懞怂峤Y(jié)果

• 如有報居委，請?zhí)顚憟缶游闆r

Q19. 外出回韶后情況匯報（多項填空題）

• 和所在居委報備情況（例：已和居委報備，居委要求核酸）

• 回韶后核酸檢測情況（例：4日核酸檢測陰性）

Q20. 具體情況（多項填空題）

• 具體情況（例：3日本人接觸了小區(qū)的確診者）

• 和所在居委報備情況（例：3日已和所在居委報備，居委要求隔離）

• 核酸檢測情況（例：4日核酸檢測陰性）

Q21. 新冠疫苗接種情況（單選題）

• 已接種第一針，已進行了填報

• 已接種第二針，已進行了填報

• 已接種第三針（加強針），已進行了填報

• 新增情況，接種了第一針

• 新增情況，接種了第二針

• 新增情況，接種了第三針（加強針）

• 兩針均未接種

Q22. 請輸入第一針打針日期（填空題）

Q23. 第一針廠家（填空題）

Q24. 行程卡情況（單選題）

• 行程卡綠碼

• 行程卡非綠碼，昨日已進行報備

• 行程卡非綠碼，今日新增情況

Q25. 第二針廠家（填空題）

Q26. 請輸入第三針（加強針）的打針日期（填空題）

Q27. 第三針（加強針）廠家（填空題）

Q28. 我承諾以上填寫的信息真實無誤（單選題）

• 是