Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 出發(fā)地: ?。ㄌ羁疹}）
Q5. 市（填空題）
Q6. 區(qū)/縣（填空題）
Q7. 鄉(xiāng)/鎮(zhèn)（填空題）
Q8. 村/小區(qū)（填空題）
Q9. 所在街道/小區(qū)/村是否有高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（單選題）
是
否
Q10. 近七天居住地是否有疫情（單選題）
是
否
Q11. 近七次核酸證明是否有異常（單選題）
是
否
Q12. 可報(bào)道時(shí)間（填空題）
Q13. 出行工具（單選題）
自己開車
家人送
Q14. 車牌號(hào)（填空題）
Q15. 出發(fā)時(shí)間(例如12點(diǎn))（填空題）
Q16. 預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間(例如15點(diǎn))（填空題）
Q17. 最后一次核酸地點(diǎn)(具體地點(diǎn))（填空題）
Q18. 最后一次核酸檢測時(shí)間（填空題）
Q19. 出發(fā)地至公司途中是否有緊急情況下車需提前告知 (1、幾時(shí)幾分 2、地方 3、事件)（填空題）
Q20. 對(duì)于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）
