Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 請輸入您的手機(jī)號碼：（填空題）
Q5. 請輸入一位您家屬的姓名：（填空題）
Q6. 請輸入您上面家屬的手機(jī)號碼：（填空題）
Q7. 請輸入您在海安的住址（具體到門牌號）：（填空題）
Q8. 請問您是因?yàn)槭裁磥泶烁綦x點(diǎn)？（單選題）
密接
從外地回海安
Q9. 請您輸入您乘坐交通工具的車牌號或者車次：（填空題）
Q10. 請輸入您的出發(fā)時間及到海時間：（填空題）
Q11. 請問您的新冠疫苗打了幾針？（單選題）
0
1
2
3
Q12. 請問您現(xiàn)在的健康碼是什么顏色（單選題）
紅色
綠色
Q13. 請問您最近一次核酸時間（單選題）
今天
昨天
前天
以上均不是
Q14. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）
