Q1. 您所在的年級是？（單選題）

Q2. 您目前的居住地？（單選題）

Q3. 學(xué)生學(xué)號和名字（單選題）

• 陳語

• 鄭宇桓

• 鄧周潤錦

• 蔣霄宇

• 陳業(yè)翔

• 朱彥鳴

• 謝靖賢

• 殷毅珩

• 蘇嫕文

• 李若然

• 曹永杉

• 肖澤宇

• 寧柏鈞

• 屈祉睿

• 沈文潔

• 張藝璇

• 金佳蕾

• 王淡寧

• 奚釩峻

• 鄭予菲

• 湯亦琛

• 魏嵐

• 許婧昳

• 楊家瑞

• 陳心怡

• 陳鯤涵

• 汪少涵

• 李語童

• 潘宜宬

• 季佳霓

• 查從語

• 李新天

• 李浩銘

• 陸子皓

Q4. 學(xué)生或同住人有無發(fā)熱（即體溫≥37.3℃）、咳嗽、乏力、咽痛、嗅味覺減退、肌痛、腹瀉、流涕等新冠相關(guān)癥狀？?（單選題）

• 有（聯(lián)系班主任）

• 無

Q5. 學(xué)生有無其他身體異常情況（意外傷害/傳染病/住院等）？（單選題）

• 有（聯(lián)系班主任）

• 無

Q6. 學(xué)生或同住人是否為新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者、核酸檢測異常情況、抗原檢測異常、密切接觸者、次密接？（單選題）

• 是（聯(lián)系班主任）

• 否

Q7. 學(xué)生或同住人中有無肺結(jié)核確診病例？（單選題）

• 有（聯(lián)系班主任）

• 無

Q8. 學(xué)生或同住人行程碼和隨身碼有無異常？（單選題）

• 有（聯(lián)系班主任）

• 無

Q9. 學(xué)生有無離返滬情況？（單選題）

• 離滬（聯(lián)系班主任）

• 返滬（聯(lián)系班主任）

• 無

Q10. 同住人前10天有無從境內(nèi)外中高風險區(qū)返滬？（單選題）

• 有（聯(lián)系班主任）

• 無

Q11. 學(xué)生或同住人有無來自或途徑本市中、高、低風險區(qū)？ 【注意】風險等級分為高風險區(qū)、中風險區(qū)、低風險區(qū)、常態(tài)化防控區(qū)域，具體請參照上海本地寶中“全國風險等級查詢系統(tǒng)”或國務(wù)院客戶端小程序中“疫情風險查詢（單選題）

• 有（聯(lián)系班主任）

• 無

Q12. 學(xué)生或同住人有無封控、隔離情況？（單選題）

• 有（聯(lián)系班主任）

• 無

Q13. 學(xué)生及同住人基礎(chǔ)信息有無變更（住址、人數(shù)、工作單位等）？（單選題）

• 有（聯(lián)系班主任）

• 無

Q14. 請各位家長如實填寫，并保證填寫內(nèi)容屬實，若因本人漏報、瞞報、謊報造成疫情蔓延，致使師生員工生命健康、學(xué)校工作受到損害，將承擔相應(yīng)的法律責任。（單選題）

• 知曉

Q15. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）