Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 你是大幾的學(xué)生：（單選題）
Q3. 您采用的是哪一種掛號(hào)方式_______ ？（單選題）
A窗口掛號(hào)
B預(yù)約掛號(hào)(如電話、網(wǎng)絡(luò)、微信等)
C自助掛號(hào)機(jī)掛號(hào)
D其他方式
Q4. 如果您是窗口掛號(hào)，排隊(duì)掛號(hào)的時(shí)間大約為_______分鐘；（填空題）
Q5. 此醫(yī)院掛號(hào)是否方便？（單選題）
A非常不方便
B不太方便
C比較方便
D非常方便
E不知道
Q6. 掛號(hào)服務(wù)人員對(duì)您是否尊重？（單選題）
A非常不尊重
B不太尊重
C比較尊重
D非常尊重
E我沒有接觸過掛號(hào)服務(wù)人員
Q7. 掛號(hào)服務(wù)人員是否仔細(xì)傾聽您講話？（單選題）
A非常不仔細(xì)
B不太仔細(xì)
C比較仔細(xì)
D非常仔細(xì)
Q8. 醫(yī)生對(duì)您是否尊重？（單選題）
A非常不尊重
B不太尊重
C比較尊重
D非常尊重
Q9. 醫(yī)生是否仔細(xì)傾聽您講話？（單選題）
A非常不仔細(xì)
B不太仔細(xì)
C比較仔細(xì)
D非常仔細(xì)
Q10. 醫(yī)生是否用您聽得懂的方式解釋問題？（單選題）
A完全聽不懂
B基本聽不懂
C基本能聽懂
D完全能聽懂
Q11. 護(hù)士對(duì)您是否尊重？（單選題）
A非常不尊重
B不太尊重
C比較尊重
D非常尊重
E沒有接觸過護(hù)士
Q12. 護(hù)士是否仔細(xì)傾聽您講話？（單選題）
A非常不仔細(xì)
B不太仔細(xì)
C比較仔細(xì)
D非常仔細(xì)
Q13. 護(hù)士是否用您聽得懂的方式解釋問題？（單選題）
A完全聽不懂
B基本聽不懂
C基本能聽懂
D完全能聽懂
Q14. 醫(yī)院內(nèi)的路標(biāo)和指示是否明確？（單選題）
A非常不明確
B比較不明確
C比較明確
D非常明確
Q15. 您對(duì)醫(yī)院服務(wù)設(shè)施的整體印象如何？(比如座椅、電梯、飲水設(shè)備)（單選題）
A非常不滿意
B不太滿意
C比較滿意
D非常滿意
Q16. 醫(yī)院的廁所是否清潔無異味？（單選題）
A非常不清潔
B不太清潔
C比較清潔
D非常清潔
E我沒有使用過
Q17. 醫(yī)院的空間布局是否便利？(如分診、掛號(hào)、診室、檢查、收費(fèi)等部門的樓層、 距離)（單選題）
A非常不便利
B不太便利
C比較便利
D非常便利
Q18. 診療過程中，醫(yī)務(wù)人員是否注意保護(hù)您的隱私？(如檢查時(shí)是否拉上幕簾)（單選題）
A非常不注意
B不太注意
C比較注意
D非常注意
Q19. 看病期間，您的抱怨和不滿能否及時(shí)得到回應(yīng)？（單選題）
A非常不及時(shí)
B不太及時(shí)
C比較及時(shí)
D非常及時(shí)
E我沒有抱怨或不滿
Q20. 您認(rèn)為哪一個(gè)數(shù)字最能代表您對(duì)此醫(yī)院的整體評(píng)價(jià)?(1代表最差，10代表最好）（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q21. 您是否會(huì)向親友推薦這家醫(yī)院（單選題）
A一定不會(huì)
B基本不會(huì)
C可能會(huì)
D一定會(huì)
Q22. 您看病的科室是 (若有多個(gè)請(qǐng)?zhí)畹谝粋€(gè))?（填空題）
Q23. 您掛號(hào)的類型是_______?? 。（單選題）
A普通號(hào)
B非普通號(hào)(含專家號(hào)、特需門診等)
Q24. 您的性別是_______ ?（單選題）
A男
B女
Q25. 您的年齡是_______ ？（單選題）
A.20歲以下
B.20-29歲
C.30-39歲
D.40-49歲
E.50-59歲
F.60歲以上
Q26. 您的最高學(xué)歷是_______ 。（單選題）
A初中及以下
B高中或中專
C本科或大專
D研究生
Q27. 您本次門診費(fèi)用的支付方式是_______? 。（單選題）
A個(gè)人自付
B新農(nóng)合
C城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)(職工/居民)
D公費(fèi)醫(yī)療
Q28. 您的病案號(hào)_______ (選填) 。（填空題）
Q29. 您的手機(jī)號(hào)_______ (選填) 。（填空題）
Q30. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
