Q1. 您的年齡?(單選題)
Q2. 你的工作是?(單選題)
Q3. 請問您目前的婚姻狀況?(單選題)
Q4. 你的身體今日有無異常(多選題)
無任何異常
咳嗽
發(fā)燒
打噴嚏
其他
Q5. 今日是否與經(jīng)停中高風(fēng)險地區(qū)的人員有過較為密切的接觸(單選題)
是
否
Q6. 幼兒姓名:(填空題)
Q7. 家長姓名:(填空題)
Q8. 幼兒姓名:(填空題)
Q9. 家長手機(jī)號碼:(填空題)
Q10. 請選擇城市:(填空題)
Q11. 您的地理位置:(填空題)