Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年齡段？（單選題）
Q3. 您的文化程度是：（單選題）
Q4. 您的婚姻情況（單選題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. QQ或微信號：（填空題）
Q7. 當(dāng)前月薪水平（單選題）
無經(jīng)濟(jì)收入
1000元以下
1001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8000元以上
Q8. 首次使用成癮藥物的年齡（單選題）
12歲以下
13-18歲
19-25歲
26-35歲
36歲以上
Q9. 使用成癮藥物的時間（吸毒年限）（單選題）
1年以下
2-3年
4-5年
5年以上
Q10. 使用過的成癮藥物（多選題）
海洛因
美沙酮
冰毒
大麻
可卡因
嗎啡
搖頭丸
其他阿片類藥物
巴比妥類
安非他明類興奮劑
致幻劑
其他
Q11. 是否懼怕封閉、昏暗環(huán)境，或在進(jìn)行核磁共振檢測時感到不適（單選題）
是
否
Q12. 體內(nèi)是否存在心臟起搏器或其他金屬物品（單選題）
是
否
Q13. 離開戒毒所日期：（填空題）
Q14. 請問您是否樂意參加：（單選題）
是
否
Q15. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
