Q1. 您目前的婚姻狀況（單選題）
Q2. 幼兒姓名：（填空題）
Q3. 幼兒班級（填空題）
Q4. 今日體溫監(jiān)測：（填空題）
Q5. 幼兒今天的身體健康狀況：（單選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
乏力
嗅（味）覺喪失
鼻塞
咽痛
結(jié)膜炎
肌肉酸痛
腹瀉
流涕
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q6. 若有上面的狀況，是否就醫(yī)，醫(yī)生診斷結(jié)果等（填空題）
Q7. 與幼兒接觸的人的身體健康狀況（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
乏力
嗅（味）覺喪失
鼻塞
咽痛
結(jié)膜炎
肌肉酸痛
腹瀉
流涕
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q8. 若有，請詳細說明異常情況（是否就醫(yī)，醫(yī)生診斷結(jié)果等）（填空題）
Q9. 幼兒近兩周外出情況（單選題）
一直在深圳
一直在深圳市中高風(fēng)險地區(qū)內(nèi)
一直在深圳市以外的低風(fēng)險地區(qū)
14天內(nèi)去過/途徑中高風(fēng)險地區(qū)現(xiàn)已回到深圳
14天內(nèi)去過/途徑深圳外低風(fēng)險地區(qū)現(xiàn)已回到深圳
一直在國外
14天內(nèi)從國外回到中國
一直在港澳臺
14天內(nèi)從港澳臺回來深圳
Q10. 與幼兒一起居住的人員近兩周外出情況（單選題）
一直在深圳
一直在深圳市中高風(fēng)險地區(qū)內(nèi)
一直在深圳市以外的低風(fēng)險地區(qū)
14天內(nèi)去過/途徑中高風(fēng)險地區(qū)現(xiàn)已回到深圳
14天內(nèi)去過/途徑深圳外低風(fēng)險地區(qū)現(xiàn)已回到深圳
一直在國外
14天內(nèi)從國外回到中國
一直在港澳臺
14天內(nèi)從港澳臺回來深圳
Q11. 幼兒今天健康碼顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q12. 與幼兒一起居住的人員今天健康碼顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q13. 幼兒今天外出情況（單選題）
一直在封控區(qū)
一直在管控區(qū)
一直在防范區(qū)
到過或經(jīng)過封控區(qū)
到過或經(jīng)過管控區(qū)
到過或經(jīng)過防范區(qū)
均無
Q14. 與幼兒一起居住人員今天外出情況（單選題）
一直在封控區(qū)
一直在管控區(qū)
一直在防范區(qū)
到過或經(jīng)過封控區(qū)
到過或經(jīng)過管控區(qū)
到過或經(jīng)過防范區(qū)
均無
Q15. 幼兒今天接觸人員情況（單選題）
接觸過密接著（已確診陽性）
接觸過密接著（未確診陽性）
接觸過次密接者（已確診陽性）
接觸過次密接者（未確診陽性）
均無
Q16. 與幼兒一起居住人員今天接觸人員情況（單選題）
接觸過密接著（已確診陽性）
接觸過密接著（未確診陽性）
接觸過次密接者（已確診陽性）
接觸過次密接者（未確診陽性）
均無
Q17. 您對我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請您具體說明）（填空題）
Q18. 聯(lián)系方式（填空題）
