Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的個(gè)人年收入是（單選題）
Q3. 您的年級(jí)：（單選題）
Q4. 兒童姓名（填空題）
Q5. 兒童出生日期：（填空題）
Q6. 聲音過(guò)敏（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q7. 與孩子關(guān)系（填空題）
Q8. 填表日期：（填空題）
Q9. 認(rèn)識(shí)自己的名字（單選題）
不會(huì)
有時(shí)
經(jīng)常
Q10. 對(duì)“不”或“停下來(lái)”有反應(yīng)（單選題）
不會(huì)
有時(shí)
總是
Q11. 能一次使用2字詞語(yǔ)（如：不要，回家等）（單選題）
不會(huì)
有時(shí)
總是
Q12. 認(rèn)識(shí)10個(gè)或10個(gè)以上的詞語(yǔ)（單選題）
不會(huì)
有時(shí)
總是
Q13. 能使用4個(gè)或以上詞語(yǔ)組成的句子（單選題）
不會(huì)
有時(shí)
總是
Q14. 會(huì)問(wèn)有意義的問(wèn)題（單選題）
不會(huì)
有時(shí)
總是
Q15. 說(shuō)話(huà)總是有意義的/恰當(dāng)?shù)模▎芜x題）
不會(huì)
有時(shí)
總是
Q16. 常常會(huì)使用幾個(gè)連接的句子（單選題）
不會(huì)
有時(shí)
總是
Q17. 能進(jìn)行相對(duì)好的對(duì)話(huà)（單選題）
不會(huì)
有時(shí)
總是
Q18. 有與其年齡相當(dāng)?shù)恼＝涣髂芰Γ▎芜x題）
不會(huì)
有時(shí)
總是
Q19. 好像包在一個(gè)殼子里－你不能接觸到他/她（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q20. 不理會(huì)別人（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q21. 不合作和抵抗（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q22. 沒(méi)有眼神接觸（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q23. 寧愿單獨(dú)一個(gè)人（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q24. 表現(xiàn)得沒(méi)有感情（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q25. 不會(huì)和父母打招呼（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q26. 10不會(huì)模仿（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q27. 不喜歡被舉起/抱起（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q28. 會(huì)分享或展示喜愛(ài)的物品（單選題）
無(wú)
有時(shí)
經(jīng)常
Q29. 能夠主動(dòng)揮手說(shuō)再見(jiàn)（單選題）
無(wú)
有時(shí)
經(jīng)常
Q30. 難相處/不聽(tīng)話(huà)（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q31. 脾氣發(fā)作（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q32. 沒(méi)有朋友伙伴（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q33. 極少交往性的微笑（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q34. 18感覺(jué)不到別人的感情（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q35. 對(duì)于別人的喜愛(ài)漠不關(guān)心（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q36. 不活潑/嗜睡（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q37. 對(duì)叫自己的名字有反應(yīng)（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q38. 對(duì)表?yè)P(yáng)有反應(yīng)（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q39. 會(huì)看人和動(dòng)物（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q40. 會(huì)看圖片（和電視）（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q41. 喜歡藝術(shù)（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q42. 妥善地玩玩具（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q43. 恰當(dāng)?shù)拿娌勘砬椋▎芜x題）
不是
有時(shí)
總是
Q44. 理解電視里的情節(jié)（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q45. 能聽(tīng)懂別人的解釋?zhuān)▎芜x題）
不是
有時(shí)
總是
Q46. 知道周?chē)幍沫h(huán)境（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q47. 能夠意識(shí)到危險(xiǎn)（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q48. 表現(xiàn)出想象力（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q49. 自己開(kāi)始活動(dòng)（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q50. 自己穿衣（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q51. 對(duì)事物有好奇心、感興趣（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q52. 勇于冒險(xiǎn)、探索（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q53. 會(huì)體諒別人（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q54. 會(huì)往別人看的地方看（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q55. 對(duì)父母的離開(kāi)漠不關(guān)心（單選題）
不是
有時(shí)
總是
Q56. 尿床（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q57. 尿濕褲子/尿布（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q58. 大便在褲子或尿布（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q59. 腹瀉（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q60. 便秘（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q61. 吃得過(guò)多或過(guò)少（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q62. 極端偏食（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q63. 過(guò)度活躍（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q64. 能在一次使用一些單字（如：不，吃，喝等）（單選題）
不會(huì)
有時(shí)
總是
Q65. 打或傷害自己（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q66. 打或傷害別人（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q67. 破壞性（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q68. 填表人姓名：（填空題）
Q69. 焦慮/害怕（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q70. 不快樂(lè)/哭鬧（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q71. 癲癇發(fā)作（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q72. 固執(zhí)的語(yǔ)言（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q73. 固定例行公事（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q74. 大叫或尖叫（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q75. 需求單一、重復(fù)（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q76. 經(jīng)常激動(dòng)不安（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q77. 對(duì)疼痛不敏感（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q78. 沉迷或固定在某一些物件（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
Q79. 重復(fù)動(dòng)作（單選題）
沒(méi)有
輕微
中度
重度
