Q1. 您的個人月收入（單選題）
Q2. 您的家庭月收入？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 手機(jī)號（填空題）
Q5. 身份證號（填空題）
Q6. 是否愿意出艙，并進(jìn)行居家隔離（單選題）
是
否
Q7. 是否有私家車來接（單選題）
是
否
Q8. 私家車車牌號（填空題）
Q9. 司機(jī)姓名（填空題）
Q10. 您回去居家隔離的地址（要填清楚哪個市、哪個區(qū)、哪個街道、門牌號）（單選題）
市
區(qū)
街道
門牌號
Q11. 您現(xiàn)在在方艙居住的樓棟和房號（填空題）
Q12. 您回去居家隔離在哪個市（填空題）
Q13. 您居家隔離具體所在區(qū)（填空題）
Q14. 您居家隔離所在街道（填空題）
Q15. 您居家隔離所在小區(qū)和具體門牌號（填空題）
Q16. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號碼）（填空題）
