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疫情專題
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基于天河奧體方艙符合條件出艙人員登記表問(wèn)卷調(diào)研表

發(fā)布時(shí)間:2022-12-15 09:12:31 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來(lái)源:jfshbx.cn

歡迎參加本次答題
請(qǐng)您放心,我們的問(wèn)卷做了嚴(yán)格加密,除了調(diào)查人員外,沒(méi)有人能看到您的答案。您盡快放心填寫(xiě),您的坦誠(chéng)回答,對(duì)我們的調(diào)查至關(guān)重要,所以請(qǐng)您如實(shí)地回答每道題。謝謝協(xié)助!

Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是什么?(單選題)

    Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的年齡是?(單選題)

      Q3. 家庭背景是?(單選題)

        Q4. 姓名(填空題)

          Q5. 身份證號(hào)碼/護(hù)照號(hào)碼(填空題)

            Q6. 手機(jī)號(hào)碼(填空題)

              Q7. 方艙內(nèi)病區(qū)(單選題)

              • 4號(hào)樓1樓A區(qū)

              • 4號(hào)樓1樓B區(qū)

              • 4號(hào)樓1樓C區(qū)

              • 4號(hào)樓1樓D區(qū)

              • 4號(hào)樓2樓A區(qū)

              • 4號(hào)樓2樓B區(qū)

              • 4號(hào)樓2樓C區(qū)

              • 4號(hào)樓2樓D區(qū)

              Q8. 床號(hào)(填空題)

                Q9. 來(lái)源區(qū)(單選題)

                • 海珠區(qū)

                • 天河區(qū)

                • 荔灣區(qū)

                • 越秀區(qū)

                • 白云區(qū)

                • 黃埔區(qū)

                • 番禺區(qū)

                • 花都區(qū)

                • 蘿崗區(qū)

                • 南沙區(qū)

                • 增城區(qū)

                • 從化區(qū)

                Q10. 來(lái)源地地址(街道、門(mén)牌號(hào))(填空題)

                  Q11. 入艙日期(填空題)

                    Q12. 最后一次核酸陰性日期(填空題)

                      Q13. 出院去向(省、市、區(qū))(填空題)

                        Q14. 出院地址(街道門(mén)牌號(hào))(填空題)

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