Q1. 您的年齡階段是？（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 今日是否到學(xué)校（或單位）：（單選題）
A. 是
B. 否
Q4. 請選擇所在年級和班級：（填空題）
Q5. 請輸入學(xué)號：（填空題）
Q6. 請輸入學(xué)生姓名：（填空題）
Q7. 請輸入姓名：（填空題）
Q8. 今天的“杭州健康碼”顏色是：（單選題）
A. 綠色
B. 黃色
C. 橙色
D. 紅色
E. 暫未申領(lǐng)
Q9. 當前住處：（單選題）
A. 杭州地區(qū)
B. 湖北省
C. 國內(nèi)其他省市地區(qū)（除杭州、湖北）
D. 國外
Q10. 是否被隔離：（單選題）
A. 無隔離
B. 被相關(guān)部門要求居家隔離醫(yī)學(xué)觀察
C. 被相關(guān)部門要求集中隔離醫(yī)學(xué)觀察
D. 自我隔離
Q11. 是否今日到杭：（單選題）
A. 是
B. 否
Q12. 從哪里返杭：（單選題）
A. 湖北省內(nèi)
B. 國內(nèi)其他省市地區(qū)（除湖北）
C. 國外
Q13. ?從哪個國家返杭）（填空題）
Q14. 返杭交通方式:（單選題）
A. 公共交通
B. 自駕
Q15. 是否前14天內(nèi)湖北返回人員：（單選題）
A. 是
B. 否
Q16. 是否前14天內(nèi)武漢返回人員：（單選題）
A. 是
B. 否
Q17. 是否前14天內(nèi)國外返回人員：（單選題）
A. 是
B. 否
Q18. 是否接觸過確診病人或疑似病例？（單選題）
A. 是
B. 否
Q19. 是否已進行核酸+血清檢測（單選題）
A. 是
B. 否
Q20. 核酸+血清檢測結(jié)果是（單選題）
A. 陰性
B. 陽性
C. 等待中
Q21. 目前身體狀態(tài)：（單選題）
A. 正常
B. 有下列情況：發(fā)燒、咳嗽、乏力、腹瀉等
C. 被醫(yī)療機構(gòu)確定為疑似病例
D. 被醫(yī)療機構(gòu)確診為新型冠狀病毒感染的肺炎
Q22. 今日體溫：（單選題）
A. 37.2℃及以下
B. 37.3℃及以上
Q23. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
