Q1. 請問您的周歲年齡是？（單選題）
Q2. 您的性別：（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是（單選題）
Q4. 您會經(jīng)常用物質(zhì)獎勵來表揚(yáng)孩子的行為嗎？（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.從不
Q5. 幼兒是否挑食（單選題）
A.不挑食，什么都吃
B.個別事物不吃（不超過兩種）
C.挑食，很多事物都不吃
Q6. 幼兒在吃飯時剩飯嗎？（單選題）
A.從不剩飯
B.有時會剩飯
C.經(jīng)常剩飯
Q7. 幼兒在吃飯時的表現(xiàn)（單選題）
A.自己很快吃完
B.邊吃邊玩
C.只顧玩，需要家長催促
Q8. 幼兒在吃完飯后（單選題）
A.自己積極主動漱口
B.有時需要成人提醒漱口
C.要反復(fù)提醒才漱口
Q9. 幼兒的飲水情況（單選題）
A.會主動飲水
B.有時需要成人提醒飲水
C.在成人的反復(fù)提醒下才飲水
Q10. 幼兒能夠自主如廁，知道便后要沖水、洗手。（單選題）
A.能夠自主如廁，知道便后要沖水、洗手
B.偶爾自主如廁，需要成人提醒沖水、洗手
C.從不自主如廁
Q11. 幼兒能做到飯前便后洗手嗎？（單選題）
A.總是能夠主動洗手
B.有時需要成人提醒
C.總是需要成人提醒
Q12. 幼兒是否會使用正確的七步洗手法洗手？（單選題）
A.會
B.完全不會
C.不太會
Q13. 幼兒是否能做到按時起床、按時睡覺嗎？（單選題）
A.能夠做到
B.有時能夠做到
C.做不到
Q14. 幼兒會自己穿脫衣服嗎？（單選題）
A.會
B.有時需要成人幫助
C.不會
Q15. 幼兒能夠安靜入睡，不影響別人，形成良好的睡眠習(xí)慣。（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.從不
Q16. 幼兒的睡覺姿勢是否正確（做到不蒙頭、不趴著睡、不縮著身子等）（單選題）
A.能夠做到
B.有時能夠做到
C.做不到
Q17. 幼兒能夠自己整理自己的物品、玩具嗎？（單選題）
A.能、會自己整理
B.需要成人幫助
C.不會、由成人來整理
Q18. 您在幼兒平常生活中會注重幼兒生活習(xí)慣的培養(yǎng)嗎？（單選題）
A.會
B.有時會
C.不會
Q19. 您認(rèn)為您的孩子目前的行為習(xí)慣培養(yǎng)的如何？（單選題）
A.很多，已經(jīng)基本形成良好的習(xí)慣
B.一般，需要成人提醒，有待加強(qiáng)
C.不好，總是需要成人提醒，沒有形成習(xí)慣
Q20. 家庭成員（單選題）
A.孩子、父母和祖輩老人一起生活
B.孩子和父母一起生活
C.孩子和父母雙方中的一方一起生活
Q21. 喜歡吃零食，不愛吃飯（單選題）
A.不符合
B.比較符合
C.完全符合
D.無法確定
E.比較不符合
Q22. 只喜歡吃肉，不愛吃青菜水果（單選題）
A.完全符合
B.比較符合
C.無法確定
D.比較不符合
E.完全不符合
Q23. 用餐時間很長，拖拉嚴(yán)重。（單選題）
A.比較符合
B.非常符合
C.不怎么符合
D.不符合
Q24. 幼兒能夠在別人說話時認(rèn)真傾聽，不做小動作。（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.從不
Q25. 幼兒能夠?qū)Ｗ⒊志玫剡M(jìn)行閱讀、繪畫等學(xué)習(xí)活動。（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.從不
Q26. 幼兒在遇到問題時，能夠主動與同伴合作、幫助他人。（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.從不
Q27. 幼兒的情緒比較穩(wěn)定，表達(dá)情緒的方式比較適宜。（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.從不
Q28. 幼兒會按順序排隊，遵守公共秩序。（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.從不
Q29. 幼兒會正確使用禮貌用語，如:謝謝、不客氣等。（單選題）
A經(jīng)常
B.偶爾
C.從不
Q30. 幼兒能夠做到不隨手亂扔?xùn)|西，知道垃圾要扔到垃圾桶。（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.從不
Q31. 幼兒有哪些行為習(xí)慣問題困擾著您。（填空題）
Q32. 您認(rèn)為家庭和幼兒園應(yīng)該如何相互配合養(yǎng)成幼兒良好的行為習(xí)慣，請寫下您的建議。（填空題）
