Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 出生日期（填空題）
Q5. 監(jiān)護(hù)人姓名（填空題）
Q6. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼（聯(lián)系人1），并注明與幼兒的關(guān)系（填空題）
Q7. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼（聯(lián)系人2），并注明與幼兒的關(guān)系（填空題）
Q8. 戶籍所在地（戶口本上的地址），具體到樓棟或村（填空題）
Q9. 現(xiàn)居地，具體到樓棟或村（填空題）
Q10. 項(xiàng)目定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（填空題）
Q11. 機(jī)構(gòu)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目（單選題）
聽(tīng)力項(xiàng)目
言語(yǔ)項(xiàng)目
Q12. 診斷機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（單選題）
武漢同濟(jì)醫(yī)院
武漢人民醫(yī)院
武漢兒童醫(yī)院
武漢婦幼保健院
咸寧市中心醫(yī)院
咸寧市中醫(yī)院
咸寧市婦幼保健院
其他
Q13. 聽(tīng)力障礙確診時(shí)間（遺忘具體日期填當(dāng)月一號(hào)）：（填空題）
Q14. 言語(yǔ)障礙確診時(shí)間（遺忘具體日期填當(dāng)月一號(hào)）：（填空題）
Q15. 開(kāi)始佩戴助聽(tīng)器設(shè)備的時(shí)間（請(qǐng)注明1、助聽(tīng)器佩戴日期，2、人工耳蝸佩戴日期。若未進(jìn)行人工耳蝸植入請(qǐng)注明。（填空題）
Q16. 左耳聽(tīng)力損失（單選題）
小于40dBHL
41~70dBHL
76~90dBHL
大于90dBHL
無(wú)
Q17. 左耳聽(tīng)力補(bǔ)償方式（單選題）
助聽(tīng)器
人工耳蝸
骨導(dǎo)助聽(tīng)器
無(wú)
Q18. 右耳聽(tīng)力損失（單選題）
小于40dBHL
41~70dBHL
76~90dBHL
大于90dBHL
無(wú)
Q19. 右耳聽(tīng)力補(bǔ)償方式（單選題）
助聽(tīng)器
人工耳蝸
骨導(dǎo)助聽(tīng)器
無(wú)
Q20. 使用的助聽(tīng)器品牌（請(qǐng)選擇1-2項(xiàng)）（多選題）
鋒力
唯聽(tīng)
瑞聲達(dá)
西門(mén)子
其他品牌
未佩戴助聽(tīng)器
Q21. 使用的人工耳蝸品牌（請(qǐng)選擇1-2項(xiàng)）（多選題）
諾爾康
AB耳蝸
澳大利亞
奧地利
其他品牌
未植入人工耳蝸
Q22. 今日健康碼狀態(tài)（單選題）
綠碼
紅碼
Q23. 是否經(jīng)過(guò)中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)（單選題）
是
否
Q24. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
