Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 請問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q3. 填寫詳細(xì)地址：（填空題）
Q4. 今日體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q5. 若體溫異常，請?zhí)顚懺颍ㄌ羁疹}）
Q6. 有無咳嗽？（單選題）
有
無
Q7. 若有咳嗽，請說明原因（填空題）
Q8. 有無其它不適：（單選題）
有
無
Q9. 若有不適，請說明原因（填空題）
Q10. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀？（單選題）
有
無
Q11. 有無進(jìn)行隔離？（單選題）
居家醫(yī)學(xué)隔離
集中醫(yī)學(xué)隔離
無
Q12. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）
