Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況（單選題）
Q4. 您家庭平均每月經(jīng)濟收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 所屬村居（單選題）
南村村
南村社區(qū)
市頭村
坑頭村
板橋村
南草堂村
樟邊村
羅邊村
新基村
陳邊村
梅山村
永大社區(qū)
雅居樂社區(qū)
雅居樂北苑
Q7. 您的文化程度（單選題）
A.小學(xué)或以下
B.初中
C.高中或中專
D.大專
F.本科及以上
Q8. 自理能力（單選題）
A.可以自理
B.部分需要協(xié)助（例如吃飯、上廁所）
C.完全需要協(xié)助
Q9. 就業(yè)能力（單選題）
A.有就業(yè)
B.無就業(yè)但有就業(yè)技能
C.無就業(yè)且無就業(yè)技能
Q10. 心理情況：（單選題）
A.近半年內(nèi)心境平和、心情整體較好
B.近半年內(nèi)心情不穩(wěn)定，心情經(jīng)常大起大落
Q11. 經(jīng)濟情況：每月最主要的開銷（支出）是在醫(yī)療、日常生活等哪一方面的支出是最多的？（單選題）
A.日常生活開銷（衣食）
B.醫(yī)療費用(包括康復(fù)訓(xùn)練費用、每月藥費)
C.住房費用
D.交通費用
Q12. 遇到壓力的時候，自己會通過什么方式解決？（單選題）
A.找朋友傾訴
B.聽音樂或做運動等其他方式轉(zhuǎn)移注意力
C.種種菜或外出公園散散步
D.其他方式
E.無解決
Q13. 您每天的照顧時間多長（單選題）
A.0.5-1小時
B.1-3小時
C.4-6小時
D.7-9小時
E.10-12小時
F.12小時以上
Q14. 當(dāng)遇到困難時，他們通常會給予哪方面的幫助？（多選題）
A.經(jīng)濟支持（如給予一些生活費用或生活用品）
B.在自己要外出辦事時，幫忙照看對象
C.日常電話關(guān)心問候，傾訴心事 （情感支持）
D.其他
Q15. 當(dāng)生活上遇到困難，向哪些單位求助？（多選題）
A.村委或居委
B.社工站找社工
C.鎮(zhèn)殘聯(lián)
D.其他部門
E.不知道到哪里求助
Q16. 除家人外，您日常與誰較多來往？（單選題）
A.朋友
B.遠房親戚
C.鄰居
D.沒有
Q17. 您目前享受哪些相關(guān)政策的補貼（例如殘疾人補貼等）？（多選題）
A.殘疾人補貼
B.村分紅
C.嚴(yán)重精神病患監(jiān)護補助
D.其他
Q18. 受訪者居家環(huán)境情況（服務(wù)對象身體、行動情況，家人身體情況，以及居家安全的潛在隱患情況。）（單選題）
A.基本生活設(shè)施都有（照明、桌椅、洗漱用品都有）
B.基本生活設(shè)施不足（照明、桌椅、洗漱用品等缺失）
C.其他輔具
Q19. 基本生活用品情況（單選題）
A.基本生活用品（衣物、棉被、鞋子都有）
B.基本生活用品（衣物、棉被、鞋子缺失）
Q20. 居住安全度：（單選題）
A.無特殊情況
B.房屋部分破損、漏水等
C.危房、嚴(yán)重影響居住
Q21. 您家庭目前面臨的主要壓力是什么？（單選題）
A.照顧服務(wù)對象的壓力及情緒
B.經(jīng)濟壓力
C.家庭關(guān)系
D.其他
Q22. 當(dāng)遇到困難時，有哪些人會給予幫助？（多選題）
A.朋友
B.鄰居
C.親戚
D.村居委或其他部門
E.社工站找社工
F.其他
Q23. 導(dǎo)致您照顧壓力大的原因有哪些？（單選題）
A.照顧知識與技巧的缺乏
B.身體疲憊
C.心理疲憊
D.家庭成員的不理解
F.經(jīng)濟緊張
F.缺乏喘息時間
G.其他（請注明）
Q24. 如果社區(qū)提供以下服務(wù)，您最需要的前三項有（）？（多選題）
A.照顧知識與技巧的獲取
B.情緒疏導(dǎo)
C.普及殘疾人相關(guān)政策
D.居家自理能力提升
E.家庭成員溝通技巧
F.康樂娛樂活動
G.其他
Q25. 其他方面（例如用藥情況、輔具情況）（填空題）
