Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您家庭月收入？（單選題）
Q3. 發(fā)生病區(qū)（單選題）
產(chǎn)科一區(qū)
產(chǎn)科二區(qū)
產(chǎn)科三區(qū)
產(chǎn)科五區(qū)
產(chǎn)科六區(qū)
產(chǎn)科VIP
產(chǎn)科ICU
Q4. 發(fā)生日期：（填空題）
Q5. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q6. 住院號(hào)：（填空題）
Q7. 患者的文化程度：（單選題）
初中及以下
高中、中專
大專
本科
碩士及以上
Q8. 分娩方式：（單選題）
順產(chǎn)
剖宮產(chǎn)
Q9. 乳房疼痛等級(jí)（0-10級(jí)別，數(shù)值越大，疼痛級(jí)別越高）（填空題）
Q10. 產(chǎn)后第幾天：（填空題）
Q11. 乳房腫脹情況（單選題）
輕度腫脹（觸之如唇）
中度腫脹（觸之如鼻尖）
重度腫脹（觸之如前額）
Q12. 產(chǎn)婦乳頭情況（單選題）
正常
凹陷
皸裂
水泡
其他（具體描述）
Q13. 寶寶出生第一口吃的是什么？（單選題）
母乳
奶粉
水
其他（請(qǐng)注明）
Q14. 新生兒吃到第一口母乳的時(shí)間（單選題）
出生后1小時(shí)內(nèi)
出生后2-4小時(shí)
出生后4-8小時(shí)
出生后9小時(shí)以后
Q15. 產(chǎn)婦目前的喂養(yǎng)方式（單選題）
全母乳
混合喂養(yǎng)，母乳為主，奶粉為輔
混合喂養(yǎng)，奶粉為主，母乳為輔
全奶粉
Q16. 是否使用奶瓶（單選題）
未使用
每日使用少于2次
每日使用3次以上
Q17. 產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的次數(shù)（單選題）
按需喂養(yǎng)，餓了就喂，每日9次以上
6-8次/24小時(shí)
3-5次/24小時(shí)
1-2次/24小時(shí)
0次
Q18. 每次哺乳時(shí)間（單選題）
未哺乳
每一側(cè)5分鐘
每一側(cè)10分鐘
每一側(cè)15分鐘
每側(cè)15分鐘以上
Q19. 產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的意愿（單選題）
非常想喂母乳
無所謂，母乳、人工喂養(yǎng)都行
不想喂母乳
Q20. 家人對(duì)母乳喂養(yǎng)的意愿（單選題）
非常想喂母乳
無所謂，母乳、人工喂養(yǎng)都行
不想喂母乳
Q21. 產(chǎn)婦相關(guān)疾?。▎芜x題）
無
妊娠期糖尿病
妊娠合并甲狀腺功能異常
妊娠期高血壓
產(chǎn)后出血
其他（具體描述）
Q22. 是否母嬰同室（單選題）
是
否
Q23. 新生兒含接姿勢（單選題）
正確
錯(cuò)誤
不知道
Q24. 新生兒小便次數(shù)（根據(jù)換尿片的次數(shù)估算）（單選題）
2-3次
4-5次
6-8次
9次以上
Q25. 新生兒口腔情況（單選題）
正常
舌系帶過短
唇裂
腭裂
Q26. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
