Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 您在職的職位是：（單選題）
Q4. 您所在處室（填空題）
Q5. 您的姓名（填空題）
Q6. 本人是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀？（單選題）
是
否
Q7. 同住家庭成員是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀？（單選題）
是
否
Q8. 是否與發(fā)熱病人有過密切接觸？（單選題）
是
否
Q9. 目前是否在鎮(zhèn)江？（單選題）
是
否
Q10. 如不在鎮(zhèn)江，何時(shí)離開鎮(zhèn)江大市到訪何地？（沒有填“無”）（填空題）
Q11. 是否與高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返回人員接觸（單選題）
是
否
Q12. 本人健康碼情況？（單選題）
綠碼
綠碼帶星
黃碼
紅碼
Q13. 同住人員健康碼情況？（單選題）
綠碼
綠碼帶星
黃碼
紅碼
Q14. 其他情況說明（沒有填"無"）（填空題）
