Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的年齡：（單選題）
Q3. 你的姓名（填空題）
Q4. 你所在的部門（多選題）
職能管理（后勤）部門
供電所或配電所
Q5. 你的辦公設(shè)施是否滿足要求？（單選題）
是
否
Q6. 請(qǐng)認(rèn)真填寫你缺少的設(shè)施（如桌椅，電腦，打印機(jī)等）并仔細(xì)說明。（填空題）
Q7. 辦公桌椅高度是否適合，是否存在導(dǎo)致抬肩工作或者腿部不能正常屈膝的情況。（單選題）
是
否
Q8. 電腦屏幕是否能正常調(diào)節(jié)高低？（單選題）
是
否
Q9. 是否存在防護(hù)用品缺少，影響正常作業(yè)的情況（單選題）
是
否
Q10. 是否需要配置以下防護(hù)用品？（單選題）
安全帽
絕緣手套
絕緣鞋
安全帶
護(hù)目鏡
其他
Q11. 安全工器具是否存在使用不安全或不方便的問題？（單選題）
是
否
Q12. 你感覺使用不安全或不方便的是什么工具？（填空題）
Q13. 你是否需要配置以下工器具？（單選題）
絕緣墊
絕緣登高凳
爬梯
驗(yàn)電筆
絕緣桿
接地線
其他
不需要
Q14. 工作場(chǎng)所(作業(yè)場(chǎng)所)的標(biāo)識(shí)、劃線是否存在以下情況？（多選題）
標(biāo)識(shí)識(shí)別范圍(環(huán)境標(biāo)識(shí)、設(shè)備設(shè)施標(biāo)識(shí))不全面
標(biāo)識(shí)不清晰，位置不明顯，對(duì)應(yīng)不正確
內(nèi)容不準(zhǔn)確、不符合標(biāo)準(zhǔn)及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際
工作區(qū)域內(nèi)劃線脫落、損毀
工作區(qū)域內(nèi)未按規(guī)定劃線，劃線不符合安健環(huán)標(biāo)準(zhǔn)要求
無
Q15. 你所在的部門或站所是否配置有急救藥箱？（單選題）
是
否
Q16. 請(qǐng)對(duì)你部門的急救藥配備情況作如下描述：（多選題）
滿足需求
配備的藥品不滿足需求，
配備的藥品有過期的
對(duì)使用后的藥品未定期進(jìn)行補(bǔ)充
Q17. 你的工作區(qū)域或場(chǎng)所是否有通風(fēng)設(shè)施？（單選題）
是
否
Q18. 請(qǐng)對(duì)工作區(qū)域的通風(fēng)設(shè)施進(jìn)行描述（多選題）
通風(fēng)狀況不良
現(xiàn)場(chǎng)通風(fēng)設(shè)施損壞
通風(fēng)設(shè)施達(dá)不到要求
設(shè)施良好，滿足需求
Q19. 你的工作環(huán)境是否存在空氣中含有刺鼻的氣味，偶爾感到不適的情況？（單選題）
是
否
Q20. 你的工作環(huán)境是否存在空氣有灰塵，易咳嗽的情況？（單選題）
是
否
Q21. 請(qǐng)對(duì)你的工作環(huán)境的照明設(shè)備設(shè)施的配置作如下描述：（單選題）
配置不合理，易造成人員和生產(chǎn)上的危害
配置合理，光照合適
有閃爍，眼部不適
無照明，不能夠滿足要求
Q22. 你的工作環(huán)境是否存在有噪音？（單選題）
是
否
Q23. 請(qǐng)對(duì)你感覺的噪音作如下描述。（多選題）
噪音不太大，偶爾覺不適
噪音較大，進(jìn)入該區(qū)域明顯感覺不適
噪音太大，感覺強(qiáng)烈不適，無法工作
Q24. 你的工作環(huán)境是否存站立與坐下時(shí)區(qū)域內(nèi)空間的高度與寬敞度不合理的情況？（單選題）
是
否
Q25. 你的工作環(huán)境是否存在滑倒、絆倒、碰撞的風(fēng)險(xiǎn)？（單選題）
是
否
Q26. 你的工作環(huán)境是否存在觸電的危險(xiǎn)？（單選題）
是
否
Q27. 你對(duì)目前從事工作的描述是：（單選題）
工作時(shí)間較長，需要進(jìn)行調(diào)整
輪班制度對(duì)健康影響較大，建議進(jìn)行調(diào)整
輪班制度不合理
經(jīng)常加班，身體疲憊
偶爾有加班，但可以接受
能夠正常上下班
Q28. 你的工作環(huán)境是否存在作業(yè)姿勢(shì)、作業(yè)方法不合理的情況？（單選題）
是
否
Q29. 你的工作是否存在作業(yè)頻率太高的情況？（單選題）
是
否
Q30. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
