Q1. 請選擇您的性別？（單選題）

Q2. 您的年齡段是？（單選題）

Q3. 您的家庭月收入為？（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 有無肌肉關(guān)節(jié)酸痛、無力、關(guān)節(jié)炎？（單選題）

• 無

• 輕度疼痛，不影響功能

• 疼痛明顯，影響功能和日常生活

Q6. 化療藥物：（多選題）

• 紫杉烷類（紫杉醇白蛋白/紫杉醇脂質(zhì)體/多西他賽）

• 蒽環(huán)類（表柔比星/吡柔比星/多柔比星）

• 鉑類（卡鉑/順鉑）

• 環(huán)磷酰胺

• 靶向藥物（曲妥珠單抗/帕妥珠單抗）

• 其他

Q7. 您化療后是否有惡心，嘔吐？（單選題）

• 無

• 有

Q8. 惡心，嘔吐（單選題）

• 有惡心，無嘔吐

• 24小時內(nèi)嘔吐1-2次

• 24小時內(nèi)嘔吐3-5次

• 24小時內(nèi)嘔吐＞5次

Q9. 惡心，嘔吐持續(xù)時間（單選題）

• ＜3天

• ＜1周

• ＞1周

Q10. 化療后有無出現(xiàn)食欲下降（單選題）

• 無

• 有

Q11. 食欲下降持續(xù)的時間（單選題）

• ＜3天

• ＜7天

• 7-14天

• ＞14天

Q12. 近1個月內(nèi)有無體重下降（單選題）

• 無

• 有

Q13. 體重下降（單選題）

• 5%-10%

• 10%-20%

• ＞20%

Q14. 有無便秘？（單選題）

• 無

• 有

Q15. 便秘（單選題）

• 偶爾，飲食可調(diào)節(jié)。

• 偶爾，需緩瀉劑或通便藥

• 持久性，需長期應(yīng)用緩瀉劑或通便藥

Q16. 有無腹瀉？（單選題）

• 無

• 有

Q17. 腹瀉次數(shù)（單選題）

• ＜4次/天

• 4-6次/天

• ＞6次/天

• 大便失禁

Q18. 化療類型：（單選題）

• 術(shù)后化療

• 術(shù)前新輔助化療

Q19. 乏力（嗜睡、不適、虛弱）（單選題）

• 無

• 輕度乏力

• 中度乏力，影響一些日常生活的進(jìn)行

• 重度乏力，妨礙日常生活、活動，大部分時間臥床休息

Q20. 有無口腔潰瘍？（單選題）

• 無

• 有

Q21. 口腔潰瘍（單選題）

• 紅、腫、痛，但無潰瘍

• 多處小潰瘍及白斑，仍可進(jìn)固體食物

• 出現(xiàn)融合性大的潰瘍或白斑，仍可進(jìn)流食

• 出現(xiàn)血性潰瘍，無法進(jìn)食

Q22. 有無皮疹/手足皮膚反應(yīng)？（單選題）

• 無

• 無癥狀的斑疹，丘疹，紅斑，無痛性，無液體滲出

• 伴瘙癢或疼痛，局部脫皮，脫屑，大水皰，出血，水腫

• 嚴(yán)重的全身的，＞50%體表的脫皮，疼痛，影響功能

Q23. 您對這次住院的責(zé)任護(hù)士是否滿意？（單選題）

• A非常滿意

• B滿意

• C不滿意

Q24. 滿意護(hù)士姓名（填空題）

Q25. 您對我們工作有什么建議嗎（填空題）