Q1. 您的職位：（單選題）
Q2. 您家庭月收入是多少？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 觀察酒店名稱（填空題）
Q6. 手機(jī)號(hào)碼（填空題）
Q7. 您或您的同住人是否新冠核酸檢測陽性？（單選題）
是，本人，采樣時(shí)間：
是，同住人，采樣時(shí)間：
否
Q8. 是否已轉(zhuǎn)陰？（單選題）
是，詳細(xì)時(shí)間：
未（轉(zhuǎn)陰后，需選回上一項(xiàng)，填寫時(shí)間）
Q9. 您或您的同住人是否新冠核酸抗原陽性？（單選題）
是，本人，采樣時(shí)間：
是，同住人，采樣時(shí)間：
否
Q10. 是否已轉(zhuǎn)陰？（單選題）
是，詳細(xì)時(shí)間：
未（轉(zhuǎn)陰后，需選回上一項(xiàng)，填寫時(shí)間）
Q11. 您或您的共同居住人近7天內(nèi)是否有高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的旅居史？（單選題）
是，具體時(shí)間地點(diǎn)
否
Q12. 您或您的共同居住人近7天有無接觸過新冠病毒感染者？（單選題）
是，具體時(shí)間地點(diǎn)
否
Q13. 目前是在院值守、居家待崗、還是集中健康觀察？（單選題）
在院值守
居家待班
集中健康觀察
Q14. 所屬項(xiàng)目外包公司（單選題）
康寧醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目公司
強(qiáng)療所醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目公司
信息化運(yùn)維及項(xiàng)目公司
護(hù)工公司
保安公司
綠化公司
租車公司
其他
Q15. 目前您的共同居住人員健康碼顏色：（單選題）
綠
黃
紅
Q16. 鄰居等人員來自哪里？（多選題）
一直在廣州
廣東省內(nèi)其他地市
國內(nèi)其他省市
境外回國人員
Q17. 鄰居等人員什么時(shí)候來廣州？（填空題）
Q18. 鄰居等人員健康碼情況：（多選題）
綠
黃
紅
Q19. 目前您健康碼顏色：（單選題）
綠
黃
紅
Q20. 有無以下臨床癥狀？（多選題）
發(fā)熱
干咳
乏力
嗅覺味覺減退
鼻塞
流涕
咽痛
結(jié)膜炎
肌痛
腹瀉
無上述癥狀
Q21. 目前體溫：（單選題）
＜37.3℃
≥37.3℃（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w度數(shù)）
Q22. 居家待崗是否曾與同住家屬親友以外的親人、朋友、鄰居等人員接觸？（單選題）
有
沒有
