Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q4. 你所在的村（社）是（單選題）
雙建社區(qū)
大塘社區(qū)
窯洲社區(qū)
路口社區(qū)
蒿塘村
楠木村
紅旗村
七星村
高峰村
幸福村
昭山村
新民村
新湖村
白鶴村
玉屏村
Q5. 你對學(xué)習(xí)減壓類的需求程度（單選題）
非常急需
比較需要
一般
不太需要
不需要
Q6. 你平常與誰生活在一起（單選題）
爸爸或媽媽
爸爸和媽媽
爸爸、媽媽、爺爺和奶奶/外公、外婆
爸爸、媽媽、爺爺和奶奶/外公、外婆及兄弟姐妹
親戚及其他
獨自生活
Q7. 你的學(xué)習(xí)成績是（單選題）
一般，成績排名中等
優(yōu)秀，成績排名靠前（前五名）
不太好，成績排名中下
Q8. 你的興趣愛好是（多選題）
沒有興趣愛好
唱歌、跳舞
讀書、寫字、下棋
手工制作、科學(xué)實驗
運動戶外、益智游戲
其他（請補充）
Q9. 你與父母或家人的關(guān)系（單選題）
很好，無話不談
不好，關(guān)系緊張
一般，有事溝通，沒事互不打擾
Q10. 當(dāng)你做錯事情或?qū)W習(xí)成績不理想時，父母會（單選題）
非打即罵
耐心溝通解釋
不管不問
Q11. 父母每天單獨陪伴你學(xué)習(xí)或玩耍的時間是（單選題）
1小時及以下
2-3小時
4-5小時
6小時以上
Q12. 你是否經(jīng)常覺得很孤獨、生活無趣、枯燥乏味或缺乏朋友及娛樂活動（單選題）
是
否
不清楚
Q13. 你有幾個可以一起聊煩惱和心事的“好朋友”（單選題）
無
1-2個
3-4個
5個及以上
Q14. 你覺得自己性格（單選題）
活潑、開朗、與身邊人有說不完的話
自卑、孤僻、害怕或不想與人交流
不清楚
Q15. 當(dāng)前困擾你的或讓你覺得有壓力的問題有（多選題）
學(xué)習(xí)
經(jīng)濟(jì)狀況
人際關(guān)系
社團(tuán)組織活動
生理、心理變化
自我認(rèn)知及評價
升學(xué)
科學(xué)分配時間
其他
Q16. 你對青春期及安全知識教育的需求程度（單選題）
非常急需
比較需要
一般
不太需要
不需要
Q17. 你對人際交往技能輔導(dǎo)服務(wù)的需求程度（單選題）
非常急需
比較需要
一般
不太需要
不需要
Q18. 你的健康狀況（單選題）
健康（每年去醫(yī)院的次數(shù)小于3次）
一般健康（每年去醫(yī)院3-5次）
不健康（每年去醫(yī)院的次數(shù)5次以上）
Q19. 你對心理及情緒疏導(dǎo)服務(wù)的需求程度（單選題）
非常急需
比較需要
一般
不太需要
不需要
Q20. 你對朋輩互助網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的需求程度（單選題）
非常急需
比較需要
一般
不太需要
不需要
Q21. 你對親子關(guān)系協(xié)調(diào)方法服務(wù)的需求程度（單選題）
非常急需
比較需要
一般
不太需要
不需要
Q22. 你對益智類工作坊服務(wù)的需求程度（單選題）
非常急需
比較需要
一般
不太需要
不需要
Q23. 你對領(lǐng)袖能力訓(xùn)練服務(wù)的需求程度（單選題）
非常急需
比較需要
一般
不太需要
不需要
Q24. 你對興趣培養(yǎng)服務(wù)的需求程度（單選題）
非常急需
比較需要
一般
不太需要
不需要
Q25. 你對兒童抗逆力類服務(wù)的需求程度（單選題）
非常急需
比較急需
一般
不太需要
不需要
Q26. 你更愿意接受社工站提供的以下哪些服務(wù)（多選題）
社區(qū)活動
娛樂興趣小組
心靈成長興趣小組
健康知識教育
安全知識教育
出游踏青活動
夏令營、冬令營
其他
Q27. 你希望服務(wù)活動的開展時間為（多選題）
節(jié)假日上午
節(jié)假日下午
工作日上午
工作日下午
工作日晚上
其他
Q28. 你對兒童服務(wù)還有哪些需求，請寫在下面（填空題）
