Q1. 您的年齡段？（單選題）
Q2. 請問您的性別（單選題）
Q3. 您的家庭月收入？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q6. 是否發(fā)熱（單選題）
是
否
Q7. 發(fā)熱持續(xù)時長（填空題）
Q8. 體溫（填空題）
Q9. 惡寒（是否怕冷）（單選題）
有
無
Q10. 怕冷加衣蓋被可以緩解（單選題）
是
否
Q11. 鼻塞（單選題）
有
無
Q12. 鼻涕（單選題）
粘稠鼻涕色黃
清稀鼻涕色白
無流涕
Q13. 咽痛（單選題）
有
無
Q14. 咽癢（單選題）
有
無
Q15. 嗅覺減退（單選題）
是
否
Q16. 味覺減退（單選題）
是
否
Q17. 咳嗽（單選題）
是
否
Q18. 咯痰情況（多選題）
痰黃粘稠
痰白質(zhì)稀
痰量多
痰量少
不易咯出
容易咯出
無痰
Q19. 口干（單選題）
有
無
Q20. 口苦（單選題）
有
無
Q21. 口中發(fā)甜（單選題）
有
無
Q22. 口渴（單選題）
有
無
Q23. 口渴（單選題）
想多喝水
不想喝水
Q24. 喝水冷熱喜好（單選題）
喜歡喝熱水
喜歡喝冷水
Q25. 小便情況（單選題）
小便正常
小便短赤
小便清長
Q26. 呼吸困難（喘息）（單選題）
有
無
Q27. 全身酸痛（單選題）
有
無
Q28. 乏力（單選題）
有
無
Q29. 飲食情況（單選題）
食欲正常
食欲減退不想吃東西
Q30. 腹脹（單選題）
有
無
Q31. 氣促（感覺氣不夠用）（單選題）
有
無
Q32. 大便情況（多選題）
大便正常
大便干燥
大便稀溏
大便粘滯
大便次數(shù)多
Q33. 干嘔惡心（單選題）
有
無
Q34. 睡眠情況（單選題）
入睡困難
易醒多夢
睡眠良好
Q35. 其它癥狀（您有任何其它不適都可以寫在這里，如咽干等）（填空題）
Q36. 是否合并以下疾病（多選題）
高血壓
冠心病
糖尿病
慢性肝病
慢性腎臟病
心功能不全
肺部感染
肺結(jié)核
其他疾病
無
Q37. 其他疾?。ň唧w疾病）（填空題）
Q38. 過敏藥物（填空題）
Q39. 是否已服用中藥？（單選題）
是
否
拒絕中醫(yī)藥治療
Q40. 服用中藥后哪些癥狀好轉(zhuǎn)？哪些癥狀無好轉(zhuǎn)？（填空題）
