Q1. 婚姻情況？（單選題）
Q2. 您家庭月收入？（單選題）
Q3. 您的收入（）（單選題）
Q4. 您所在系部（填空題）
Q5. 您的姓名（填空題）
Q6. 本人是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀？（單選題）
是
否
Q7. 同住家庭成員是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀？（單選題）
是
否
Q8. 是否與發(fā)熱病人有過密切接觸？（單選題）
是
否
Q9. 目前是否在鎮(zhèn)江？（單選題）
是
否
Q10. 如不在鎮(zhèn)江，何時離開鎮(zhèn)江大市到訪何地？（填空題）
Q11. 是否與高風險地區(qū)返回人員接觸？（單選題）
是
否
Q12. 是否完成學習強國?。ㄌ羁疹}）
Q13. 本人健康碼情況（綠碼、黃碼、紅碼）（填空題）
Q14. 同住人員健康碼情況（綠碼、黃碼、紅碼）（填空題）
Q15. 其他情況說明（填空題）
