Q1. 您家庭背景是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 您的個人月收入（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 身份證號（填空題）
Q6. 居住樓棟單元門牌號（填空題）
Q7. 是否患有高血壓（單選題）
未患病
患病-穩(wěn)定
患病-不穩(wěn)定
Q8. 是否患有糖尿病（單選題）
未患病
患病-穩(wěn)定
患病-不穩(wěn)定
Q9. 是否患有冠心?。▎芜x題）
未患病
患病-穩(wěn)定
患病-不穩(wěn)定
Q10. 是否患有慢阻肺（單選題）
未患病
患病-穩(wěn)定
患病-不穩(wěn)定
Q11. 是否患有腦卒中（單選題）
未患病
患病-穩(wěn)定
患病-不穩(wěn)定
Q12. 是否患有慢性腎?。▎芜x題）
未患病
患病-穩(wěn)定
患病-不穩(wěn)定
患病-透析治療
Q13. 是否患有腫瘤（單選題）
未患病
患病-穩(wěn)定
患病-不穩(wěn)定
患病-放化療
Q14. 是否患有免疫功能缺陷（單選題）
否
輕度
中度
重度
Q15. 是否失能（單選題）
是
否
