Q1. 您的月收入是？（單選題）
Q2. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您的年齡段是？（單選題）
Q4. 基本信息：（多項(xiàng)填空題）
姓名：
填表時(shí)所在地：
聯(lián)系電話:
日期：
Q5. 您最近的身體狀況怎么樣?（單選題）
較好
一般
較差
Q6. 您最近在干什么?（單選題）
打工
務(wù)農(nóng)
在家賦閑
Q7. 您這個(gè)月的收入來源是什么?（單選題）
工資收入
經(jīng)營收入
賣農(nóng)產(chǎn)品收入
和親朋好友借錢
沒有收入
Q8. 目前家庭成員對您的關(guān)心程度怎么樣?（單選題）
很關(guān)心
一般
不怎么過問
Q9. 您最近目前經(jīng)常和誰居住在一起?（單選題）
父母或親戚
同學(xué)、同事或朋友
與陌生人合租居住
一個(gè)人居住
Q10. 您最近家庭環(huán)境對您有過不良影響嗎?（單選題）
有
沒有
Q11. 目前的家庭成員對您的幫教工作幫助程度怎么樣?（單選題）
幫助很大
幫助一般
沒有幫助
Q12. 您最近對對家庭生活狀況總體感覺怎么樣?（單選題）
非常滿意
基本滿意
不太滿意
Q13. 您最近與周圍的朋友關(guān)系如何?（單選題）
很好
一般
較差
Q14. 您最近經(jīng)常和地方不良人員在一起嗎?（單選題）
經(jīng)常在一起
偶爾在一起
不在一起
Q15. 您最近跟其他人的交往渠道有哪些?（可多選）（多選題）
工作勞動(dòng)
業(yè)余活動(dòng)
扎堆閑聊
其它渠道
Q16. 您最近的心理狀況怎么樣?（單選題）
較好
一般
較差
Q17. 您最近是否需要經(jīng)常外出到市以外的地方?（單選題）
不外出
偶爾外出
經(jīng)常外出
Q18. 您最近外出的時(shí)候向幫教老師匯報(bào)過嗎?（單選題）
經(jīng)常
偶爾
沒有
Q19. 近最近參加村（小區(qū)或單位）組織的集體公益活動(dòng)的情況怎么樣?（單選題）
經(jīng)常參加
偶爾參加
不參加
Q20. 您最近按照我們的要求學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識的情況怎么樣?（單選題）
學(xué)習(xí)了很多
學(xué)習(xí)了一點(diǎn)
沒有學(xué)習(xí)
Q21. 這些法律知識對您的幫助程度如何?（單選題）
很大
一般
沒有
Q22. 您最近的定位手機(jī)近期能保持24小時(shí)暢通嗎?（單選題）
能保持
基本保持
不能保持
設(shè)備壞了或欠費(fèi)
沒設(shè)備
Q23. 您最近有什么困難需要幫教老師幫助的嗎?（單選題）
有
沒有
Q24. 您最近在幫教期間，有什么意見、建議、要求和困難嗎?（填空題）
Q25. 今天的談話到此結(jié)束，謝謝您支持配合我們的工作，希望您能夠積極遵守檢察院的各項(xiàng)規(guī)章制度，以一種積極向上的心態(tài)去主動(dòng)融入到社會當(dāng)中，明事理，做好事。認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)法律法規(guī)，提高自己的遵紀(jì)守法的意識，做一名知法守法的好公民。明白了嗎?（填空題）
Q26. 您以上說的屬實(shí)嗎，如果屬實(shí)請簽字（填空題）
