Q1. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 身份證/護(hù)照號(hào)碼：（填空題）
Q5. 手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q6. 現(xiàn)居住地（省/市/區(qū)/縣/旗）：（填空題）
Q7. 現(xiàn)居住地（精確到門牌號(hào)）：（填空題）
Q8. 體溫（°C）：（填空題）
Q9. 到訪性質(zhì)：（單選題）
出國體檢
健康體檢
口腔科
眼科
陪同人員（未滿18周歲，須監(jiān)護(hù)人陪同）
其他
Q10. 北京健康寶本人健康碼狀態(tài)是否“異?！保浚▎芜x題）
是
否
Q11. 您或您的同住人有無從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)（如冷鏈、進(jìn)口食品或貨物物流等）？（單選題）
有
無
Q12. 近14日內(nèi)是否與新冠肺炎疑似或確診人員接觸？（單選題）
是
否
Q13. 近14日內(nèi)是否與鼠疫疑似或確診人員接觸？（單選題）
是
否
Q14. 近14日內(nèi)是否有過境外行程史？（單選題）
是
否
Q15. 近14日內(nèi)有無接觸過來自高風(fēng)險(xiǎn)及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者？（單選題）
有
無
Q16. 近14日內(nèi)是否有以下癥狀？（多選題）
發(fā)熱
干咳
乏力
嗅覺減退
味覺減退
鼻塞
咽痛
腹瀉
流涕
結(jié)膜炎
肌痛
其他呼吸道癥狀，請(qǐng)注明
無任何癥狀
Q17. 近14日內(nèi)有無高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或其他有病例報(bào)告地區(qū)的旅行史或居住史？（單選題）
有
無
Q18. 您對(duì)我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請(qǐng)您具體說明）（填空題）
