Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷水平？（單選題）
Q4. 您所居住的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的名稱是:? [單選題]（單選題）
玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（電信南街）
玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（林蔭街）
棕北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
玉林北路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
其他
Q5. 您覺得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）看病方便嗎? [單選題]（單選題）
方便
比較方便
一般
不方便
Q6. 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的就醫(yī)環(huán)境滿意嗎? [單選題]（單選題）
滿意
比較滿意
一般
不滿意
Q7. 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平感到滿意嗎? [單選題]（單選題）
滿意
比較滿意
一般
不滿意
Q8. 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的設(shè)施、設(shè)備感到滿意嗎? [單選題]（單選題）
滿意
比較滿意
一般
不滿意
Q9. 您了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)嗎? [單選題]（單選題）
了解
不了解
Q10. 您是否參加了有償家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目?（若是，請(qǐng)進(jìn)行下一項(xiàng)）（單選題）
是
否
Q11. 您知道您的家庭醫(yī)生姓名嗎? [單選題]（單選題）
知道
不清楚
Q12. 家庭醫(yī)生（或）團(tuán)隊(duì)成員對(duì)您進(jìn)行過健康問詢或健康指導(dǎo)嗎? [單選題]（單選題）
有
無
Q13. 您認(rèn)為家庭醫(yī)生（或）團(tuán)隊(duì)成員的健康服務(wù)如何? [單選題]（單選題）
滿意
比較滿意
一般
不滿意
Q14. 您對(duì)家庭醫(yī)生（或）團(tuán)隊(duì)成員的服務(wù)態(tài)度感到滿意嗎? [單選題]（單選題）
滿意
比較滿意
一般
不滿意
Q15. 您有想要投訴或表揚(yáng)的醫(yī)務(wù)人員嗎?如果有，請(qǐng)問是哪位? [填空題]（填空題）
Q16. 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）有哪些意見與建議 [填空題]（填空題）
