Q1. 您的家庭背景是？（單選題）
Q2. 您家庭平均每月經(jīng)濟收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 您本次感染新冠核酸檢測陽性檢出時間：（填空題）
Q5. 您本次感染后，是否出現(xiàn)味覺減退（單選題）
是
否
Q6. 您的癥狀開始時間：（填空題）
Q7. 您本次感染后的發(fā)熱情況為（單選題）
不發(fā)熱
38℃以下
38~39℃之間
39℃以上
Q8. 您本次感染后是否有頭痛（單選題）
無
輕微疼痛
劇烈疼痛
Q9. 您本次感染后，是否出現(xiàn)咽痛（單選題）
無
輕度不適
較重，刀片刮嗓感
Q10. 您本次感染后，是否出現(xiàn)干咳、咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀（多選題）
無
干咳、未出現(xiàn)肺炎癥狀
咳嗽、咳痰等嚴重肺炎癥狀
呼吸困難
Q11. 您本次感染后，是否出現(xiàn)乏力、厭食等全身癥狀（單選題）
有
無
Q12. 您本次感染后，是否出現(xiàn)肌肉、關(guān)節(jié)酸痛（單選題）
無
有，不嚴重
有，非常嚴重
Q13. 您本次感染后，是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀（多選題）
無
腹瀉
惡心
嘔吐
Q14. 您本次感染后，是否出現(xiàn)嗅覺減退（單選題）
是
否
Q15. 您本次感染后是否有不適癥狀（單選題）
是
否
Q16. 您是否有除上述癥狀外的其他癥狀，沒有請?zhí)顭o，如有，請備注（填空題）
Q17. 您的聯(lián)系方式（填空題）
