Q1. 您的家庭背景？（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 職務(wù)（填空題）
Q5. 所屬部門(XX指導(dǎo)組)（填空題）
Q6. 測(cè)溫情況（填空題）
Q7. 是否出行（單選題）
是
否
Q8. 密切接觸人員/人數(shù)（填空題）
Q9. 出行交通類別（填空題）
Q10. 外出時(shí)間（xx日xx時(shí)）（填空題）
Q11. 返回時(shí)間（xx日xx時(shí)）（填空題）
Q12. 是否進(jìn)京或與北京地區(qū)人員接觸（填空題）
Q13. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
