Q1. 您的學歷？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 請選擇你的班級（單選題）
三年1班
三年2班
四年1班
四年2班
五年1班
五年2班
六年1班
六年2班
六年3班
六年4班
Q4. 請?zhí)顚懩愕男彰海ㄌ羁疹}）
Q5. 你夜里睡覺時，是否總是想著明天的功課。?（單選題）
是
不是
Q6. 老師向全班提問時，你是否總會覺得是在提問自己而感到不安。（單選題）
a.是
b.不是
Q7. 你是否一聽說“要考試”心里就緊張。? ?? ?（單選題）
a.是
b.不是
Q8. 你考試成績不好時，心里是否總是感到不安。?（單選題）
a.是
b.不是
Q9. 你學習成績不好時，是否總是提心吊膽。? ?（單選題）
a.是
b.不是
Q10. 當你考試想不起原先掌握的知識時，是否會感到焦急。（單選題）
a.是
b.不是
Q11. 你考試后，在沒有知道成績之前，是否總是放心不下。（單選題）
a.是
b.不是
Q12. 你是否一遇到考試就擔心會考壞。? ??（單選題）
a.是
b.不是
Q13. 你是否希望考試能順利通過。? ?? ?? ??（單選題）
a.是
b.不是
Q14. 你當著大家的面朗讀課文時，是否感到怕讀錯。（單選題）
a.是
b.不是
Q15. 你是否認為學校里得到的學習成績總是不大可靠。（單選題）
a.是
b.不是
Q16. 你是否認為比別人更擔心學習。? ??（單選題）
a.是
b.不是
Q17. 你是否作過考試考壞了的夢。? ?? ?? ?? ?? ?（單選題）
a.是
b.不是
Q18. 你是否做過學習成績不好時，受到爸爸媽媽或老師訓斥的夢。（單選題）
a.是
b.不是
Q19. 你是否經(jīng)常覺得有同學在背后說你壞話。?（單選題）
a.是
b.不是
Q20. 你受到父母批評后，是否總是想不開，放在心上。（單選題）
a.是
b.不是
Q21. 你在游戲或別的競賽中輸給了對方，是否就不想再干了。（單選題）
a.是
b.不是
Q22. 你有時是否想過自己一個人到遠地方去。? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q23. 你在大家面前或被老師提問時，是否會臉紅。（單選題）
a.是
b.不是
Q24. 你是否很擔心叫你擔任班級工作。（單選題）
a.是
b.不是
Q25. 你是否總覺得好像有人注意你。? ??（單選題）
a.是
b.不是
Q26. 你在工作或?qū)W習時，如果有人注意你，你心里是否緊張。（單選題）
a.是
b.不是
Q27. 你受到批評時，心情是否不愉快。?（單選題）
a.是
b.不是
Q28. 你受到老師批評時，心里是否總是不安。（單選題）
a.是
b.不是
Q29. 人家在背后議論你，你是否感到討厭。? ??（單選題）
a.是
b.不是
Q30. 你是否覺得到同學家里去玩不如在自己家里玩。（單選題）
a.是
b.不是
Q31. 你和大家在一起時，是否也覺得自己是孤單的一個。（單選題）
a.是
b.不是
Q32. 你是否覺得和同學一起玩，不如自己一個人玩。（單選題）
a.是
b.不是
Q33. 你是否討厭參加運動會和文藝演出會。?（單選題）
a.是
b.不是
Q34. 你的朋友是否很少。?（單選題）
a.是
b.不是
Q35. 你是否不喜歡同別人談話。?（單選題）
a.是
b.不是
Q36. 在人多的地方，你是否總覺得很怕。? ?? ?? ??（單選題）
a.是
b.不是
Q37. ?你在打排球、籃球、踢足球、拔河、廣播操等體育比賽輸了時，心里是否一直認為自己不好。 ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q38. 你受到批評后，是否總認為自己不好。（單選題）
a.是
b.不是
Q39. 碰到不順利的事情時，你心里是否很煩躁。? ?（單選題）
a.是
b.不是
Q40. 你學習成績不好時，是否總是認為是自己不用功的緣故。（單選題）
a.是
b.不是
Q41. 你失敗的時候，是否總是認為主要是自己的責任。（單選題）
a.是
b.不是
Q42. 大家受到責備時，你是否認為主要是自己的過錯。（單選題）
a.是
b.不是
Q43. 碰到難為情的事時，你是否認為自己難以應付。（單選題）
a.是
b.不是
Q44. 你是否有時會后悔：“那件事不做就好了。 ”（單選題）
a.是
b.不是
Q45. 你和同學吵架以后，是否總是認為是自己的錯。?（單選題）
a.是
b.不是
Q46. 你聽到打雷聲是否非常害怕。? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q47. 你學習的時候，是否經(jīng)常思想開小差。? ?（單選題）
a.是
b.不是
Q48. 你把東西借給別人時，是否總擔心別人會把東西弄壞。（單選題）
a.是
b.不是
Q49. 你是否能保密別人不讓說的事。? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q50. 你是否非常擔心家里有人生病或死去。? ??（單選題）
a.是
b.不是
Q51. 你是否在夢里見到過死去的人。?（單選題）
a.是
b.不是
Q52. 你對收音機和汽車的聲音是否特別敏感。?（單選題）
a.是
b.不是
Q53. 你心里是否總覺得好像有什么事沒有做好。? ?（單選題）
a.是
b.不是
Q54. 你是否擔心會發(fā)生什么意外的事。?（單選題）
a.是
b.不是
Q55. 你在決定要做什么事時，是否總是猶豫不決。?（單選題）
a.是
b.不是
Q56. 你手上是否經(jīng)常出汗。? ??（單選題）
a.是
b.不是
Q57. 你是否經(jīng)常頭痛。（單選題）
a.是
b.不是
Q58. 同學們在笑時，你是否也不大會笑。? ??（單選題）
a.是
b.不是
Q59. 你沒有參加運動，心臟是否經(jīng)常撲通撲通的跳。?（單選題）
a.是
b.不是
Q60. 你是否很容易疲勞。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ??（單選題）
a.是
b.不是
Q61. 你是否很不愿意吃藥。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q62. 夜里你是否很難人睡。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q63. 你是否總覺得身體好象沒什么毛病。? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q64. 你是否經(jīng)常認為自己的體形和面孔比別人難看。（單選題）
a.是
b.不是
Q65. 你是否經(jīng)常覺得腸胃不好。? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q66. 你是否經(jīng)常咬指甲。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q67. 你是否吮手指頭。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ??（單選題）
a.是
b.不是
Q68. 你是否經(jīng)常感到呼吸困難。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ??（單選題）
a.是
b.不是
Q69. 你去廁所的次數(shù)是否比別人多。? ?? ?? ?? ?? ??（單選題）
a.是
b.不是
Q70. 你是否很怕到高的地方去。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q71. 你是否害怕很多東西。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q72. 你是否經(jīng)常做惡夢。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q73. 你膽子是否很小。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q74. 夜里，你是否很怕一個人在房間里睡覺。? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q75. 你是否喜歡整夜開著燈睡覺。? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q76. 你被老師提問時，心里是否總是很緊張。（單選題）
a.是
b.不是
Q77. 你心里是否總想為班級做點好事。? ??（單選題）
a.是
b.不是
Q78. 你是否經(jīng)常感到有人在后面跟著你。? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q79. 你是否經(jīng)常生氣。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q80. 你是否不想得到好的成績。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q81. 你是否經(jīng)常會突然想哭。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q82. 你以前是否說過謊話。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q83. 你有時是否會覺得，還是死了好。? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q84. 你是否一次也沒有失約過。（單選題）
a.是
b.不是
Q85. 你是否經(jīng)常想大聲喊叫。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q86. 別人笑你的時候，你是否會認為是自己做錯了什么事。（單選題）
a.是
b.不是
Q87. 你是否非常害怕黑暗。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q88. 你被人說了壞話，是否想立即采取報復行動。（單選題）
a.是
b.不是
Q89. 老師或父母說的話，你是否都照辦。? ?? ??（單選題）
a.是
b.不是
Q90. 你心卑不開心，是否會亂丟、亂砸東西。? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q91. 你是否發(fā)過怒。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q92. 你想要的東西，是否就一定要拿到手。? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q93. 你不喜歡的功課老師提前下課，你是否會感到特別高興。（單選題）
a.是
b.不是
Q94. 你是否經(jīng)常想從高的地方跳下來。? ?? ?? ?? ?? ??（單選題）
a.是
b.不是
Q95. 你是否無論對誰都很親熱。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ??（單選題）
a.是
b.不是
Q96. 你是否會經(jīng)常急躁得坐立不安。? ?? ?? ?? ?? ?? ???（單選題）
a.是
b.不是
Q97. 對不認識的人，你是否會都喜歡。? ?? ?? ?? ?? ??（單選題）
a.是
b.不是
Q98. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
