Q1. 您家庭可支配的月收入?(單選題)
Q2. 您本身的薪資水平?(單選題)
Q3. 您目前的工作年限(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 你本人目前狀況?(單選題)
陽(yáng)性
陰性,但有新冠癥狀
陰性
由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰
Q6. 出現(xiàn)陽(yáng)性或陰性有新冠癥狀日期:(填空題)
Q7. 目前采取措施(單選題)
居家隔離
醫(yī)院治療
正常上班
Q8. 由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間:(填空題)
Q9. 由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的檢測(cè)情況(單選題)
核酸陰
抗原陰
無(wú)法檢測(cè),但新冠癥狀已無(wú)
Q10. 共同居住人情況(單選題)
陰性
陽(yáng)性
Q11. 共同居住人陽(yáng)性,本人采取措施(單選題)
本人一同居家隔離
本人正常上班
Q12. 本人現(xiàn)在是否正常上班?(單選題)
已正常上班
尚未復(fù)工
Q13. 尚未復(fù)工原因:(填空題)
Q14. 其他需要報(bào)備的事項(xiàng)(填空題)