Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 年齡：（單選題）
Q3. 你現(xiàn)在所在的年級？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 身份（單選題）
老師
員工
學(xué)生
家長
Q6. 身份證號碼（填空題）
Q7. 所在學(xué)校／單位（填空題）
Q8. 學(xué)段（學(xué)生填寫）（單選題）
高校
中小學(xué)
幼兒園
Q9. 班級（填空題）
Q10. 所在縣市區(qū)／籍貫（填空題）
Q11. 確診時(shí)間（填空題）
Q12. 近三次核酸情況（如：12月12日陰性；12月13日陰性，12月14日陰性）（填空題）
Q13. 詳細(xì)居住地址（如：**街道**社區(qū)**小區(qū)**棟+門牌號）（填空題）
Q14. 密接人員（請參照要求盡量詳實(shí)）1、密接人員姓名及與確診人員關(guān)系；2、近三天內(nèi)，密接人員與確診人接觸情況。（填空題）
Q15. 現(xiàn)在治療醫(yī)院（**醫(yī)院治療／**酒店隔離／居家監(jiān)測）（填空題）
Q16. 治愈出院日期（填空題）
Q17. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
