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疫情專題
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基于盆底疾病生活質量影響狀況的調查表短表(PFIQ-7)[復制]

發(fā)布時間:2023-01-01 15:35:31 分類:其它

作者:在線調查 來源:jfshbx.cn

請您根據最近3個月的情況,在下表中選擇膀胱、腸道和陰道問題對您的活動、社交和情緒的影響程度。
為了更好的完成任務,進行本次問卷調查。您的意見對我們非常重要,謝謝您的配合。

Q1. 您目前的工作年限(單選題)

    Q2. 你是幾年級的學生:(單選題)

      Q3. 你是(單選題)

        Q4. 做家務活(做飯、清潔房屋、洗衣),膀胱或排尿癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q5. 做家務活(做飯、清潔房屋、洗衣),大便或直腸癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q6. 娛樂活動(如看電影或聽音樂會),陰道或盆腔癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q7. 體力活動(走路、游泳或其它運動),膀胱或排尿癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q8. 體力活動(走路、游泳或其它運動),大便或直腸癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q9. 體力活動(走路、游泳或其它運動),陰道或盆腔癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q10. 娛樂活動(如看電影或聽音樂會),膀胱或排尿癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q11. 娛樂活動(如看電影或聽音樂會),大便或直腸癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q12. 做家務活(做飯、清潔房屋、洗衣),陰道或盆腔癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q13. 車程30分鐘以上的外出活動,膀胱或排尿癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q14. 車程30分鐘以上的外出活動,大便或直腸癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q15. 車程30分鐘以上的外出活動,陰道或盆腔癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q16. 外出參加社交活動,膀胱或排尿癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q17. 外出參加社交活動,大便或直腸癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q18. 外出參加社交活動,陰道或盆腔癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q19. 心理健康(緊張、抑郁等),膀胱或排尿癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q20. 心理健康(緊張、抑郁等),大便或直腸癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q21. 心理健康(緊張、抑郁等),陰道或盆腔癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q22. 感覺受挫時,膀胱或排尿癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q23. 感覺受挫時,大便或直腸癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        Q24. 感覺受挫時,陰道或盆腔癥狀:(單選題)

        • 1.一點也不

        • 2.稍微有點

        • 3.中等程度

        • 4.非常大

        • 術前、術后3個月、術后6個月:以、隔開即可

        非常感謝您花費寶貴時間來進行此次問卷調查!

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