Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 家庭住址（XX市XX區(qū)縣XX小區(qū)）（填空題）
Q5. 目前所在地（如北京、濟南、淄博、海南、云南等）（填空題）
Q6. 生活情況（多選題）
自己獨居
配偶一起生活
子女也同住
日常有保姆、鐘點工等
Q7. 住房情況（單選題）
樓房
自建房
其他
Q8. 采暖情況（單選題）
集中供暖
燃煤供暖
電熱取暖
其他
Q9. 主要飲食保障情況（單選題）
飲食可自理
有專人照護
參加長者食堂
提供送餐上門
Q10. 身體狀況（多選題）
自主吃飯
自主上下床
室內(nèi)自主行走
自主穿衣
自主如廁
自主洗澡
以上均不可自主
Q11. 目前生活等有什么困難（單選題）
無困難
有困難（具體說明）
Q12. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
