Q1. 請(qǐng)問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的年級(jí)？（單選題）
Q4. 你的姓名（填空題）
Q5. 你的戶籍類型（單選題）
城市
農(nóng)村
Q6. 你的身體狀況（單選題）
健康或良好
一般
殘疾或患病（備注 ）
Q7. 父親情況（多選題）
健康或良好
一般
殘疾或患?。ㄕ?qǐng)說(shuō)明 ）
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
Q8. 母親情況（多選題）
健康或良好
一般
殘疾或患病（請(qǐng)說(shuō)明）
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
Q9. 有什么話想對(duì)現(xiàn)在或者未來(lái)的自己說(shuō)？（一個(gè)小心愿/目標(biāo)）（填空題）
Q10. 您的監(jiān)護(hù)人是？（姓名，關(guān)系，性別，年齡）（填空題）
Q11. 監(jiān)護(hù)人情況？（單選題）
健康
良好
殘疾或患?。▊渥ⅲ?/p>
Q12. 你與監(jiān)護(hù)人的關(guān)系？（單選題）
關(guān)系很好，如經(jīng)常與監(jiān)護(hù)人溝通自己的生活和學(xué)習(xí)，如有煩惱和困難會(huì)第一時(shí)間尋求監(jiān)護(hù)人幫助
關(guān)系一般，能不交流盡量不交流，不到迫不得已，不會(huì)與監(jiān)護(hù)人溝通
關(guān)系不好，如監(jiān)護(hù)人根本不關(guān)心自己，監(jiān)護(hù)人覺得自己是負(fù)擔(dān)，有自己的小孩或者工作忙碌，無(wú)暇顧及自己感受
Q13. 你有幾個(gè)好朋友：（單選題）
無(wú)
1
2
3
≧4
Q14. 你平時(shí)最喜歡與好朋友在一起做哪些事？（多選）（多選題）
學(xué)習(xí)
做游戲
看電視
聊天
什么也不做
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
Q15. 你平常出去玩嗎？（單選題）
經(jīng)常
偶爾
從不
Q16. 你平時(shí)最喜歡的娛樂休閑方式是（多選題）
看書學(xué)習(xí)
看電視
與同齡人玩耍
打電子游戲
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
Q17. 你平時(shí)有秘密和煩惱一般會(huì)第一時(shí)間與誰(shuí)訴說(shuō)（多選題）
監(jiān)護(hù)人、親戚
同學(xué)、朋友
老師
村干部
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
Q18. 你愿意上學(xué)嗎？（單選題）
愿意
一般
不愿意（請(qǐng)說(shuō)明）
Q19. 你的學(xué)習(xí)情況？（單選題）
上等
中等
中等偏下
Q20. 有人輔導(dǎo)你的學(xué)習(xí)嗎？（單選題）
有
沒有
Q21. 社工組織活動(dòng)（教育性、娛樂性、公益性等），你愿意參加嗎？（單選題）
愿意
一般
不愿意（請(qǐng)說(shuō)明）
Q22. 你覺得自己孤獨(dú)嗎？（單選題）
孤獨(dú)
不孤獨(dú)
還可以
Q23. 會(huì)感到疲憊、失眠、厭食、心情煩躁、突然流淚等情況嗎？（單選題）
沒有
偶爾
經(jīng)常（請(qǐng)說(shuō)明頻率，如一周幾次）
Q24. 是會(huì)感慨命運(yùn)不公或者自己不幸運(yùn)或者“為什么偏偏我是”等類似情況出現(xiàn)嗎（單選題）
經(jīng)常
偶爾
不會(huì)
Q25. 你覺得你的性格如何：（多選題）（多選題）
開朗外向
靦腆
樂觀
孤僻
害羞
自卑
自信
內(nèi)向
粗心
暴躁易怒
Q26. 你最需要的幫助是什么（多選題）
家人親屬朋友陪伴
物質(zhì)經(jīng)濟(jì)幫助
學(xué)習(xí)上的幫助
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
Q27. 你在學(xué)習(xí)和生活中還有哪些困難？（填空題）
Q28. 你與父母的關(guān)系？（單選題）
關(guān)系很好，如經(jīng)常與監(jiān)護(hù)人溝通自己的生活和學(xué)習(xí)，如有煩惱和困難會(huì)第一時(shí)間尋求監(jiān)護(hù)人幫助
關(guān)系一般，能不交流盡量不交流，不到迫不得已，不會(huì)與監(jiān)護(hù)人溝通
關(guān)系不好，如監(jiān)護(hù)人根本不關(guān)心自己，監(jiān)護(hù)人覺得自己是負(fù)擔(dān)，有自己的小孩或者工作忙碌，無(wú)暇顧及自己感受