Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您的家庭背景是？（單選題）
Q4. 放療期間您是否因被封控/管控中斷放療？（單選題）
是
否
Q5. 放療期間您是否因感染新冠中斷放療？（單選題）
是
否
Q6. 放療期間您因被封控/管控中斷放療的恢復(fù)時間（封控/管控結(jié)束時間）（填空題）
Q7. 放療期間您是否感染新冠（單選題）
是
否
Q8. 放療期間您因被封控/管控中斷放療的開始時間（封控/管控開始時間）（填空題）
Q9. 確診感染新冠的時間（抗原或核酸確診時間）（填空題）
Q10. 新冠感染癥狀開始的時間（填空題）
Q11. 因感染新冠中斷放療的開始時間（如2022-11-25開始中斷放療）（填空題）
Q12. 因感染新冠中斷放療的恢復(fù)放療時間（如2022-11-30恢復(fù)放療）（填空題）
Q13. 您既往接種過幾針新冠疫苗（單選題）
未接種
1針
2針
3針
4針
Q14. 您感染新冠的主要癥狀（多選題）
無癥狀
發(fā)熱
咳嗽
咳痰
呼吸困難（憋氣）
乏力
頭暈
鼻塞
流鼻涕
噴嚏
頭痛
咽痛
肌肉酸痛
惡心
嘔吐
食欲減退
腹瀉
聲音嘶啞
嗜睡
其他癥狀
Q15. 感染新冠后對您體力狀況的影響程度（單選題）
無影響
輕度（體力下降30%以內(nèi)）
中度（體力下降30-60%）
重度（體力下降60%以上）
Q16. 感染新冠是否加重了您原來的放化療不良反應(yīng)？（多選題）
口腔粘膜炎
咽痛
聲音嘶啞
胸悶憋氣
乏力
味覺嗅覺減退
皮炎皮疹
鼻塞流涕
咳嗽咳痰
口干
頭暈頭痛
肌肉酸痛
食欲減退
惡心嘔吐
以上癥狀均未加重
Q17. 是否因新冠感染導(dǎo)致肺炎或者腫瘤癥狀加重而急診/住院治療？（多選題）
因新冠出現(xiàn)肺炎急診/住院
因新冠其他并發(fā)癥急診/住院（請?zhí)顚懢唧w并發(fā)癥）
因腫瘤相關(guān)癥狀加重急診/住院
均無
Q18. 您本次感染新冠是否已經(jīng)康復(fù)（單選題）
已完全康復(fù)
核酸/抗原已轉(zhuǎn)陰，但仍有咳嗽咳痰乏力等癥狀
核酸/抗原仍未轉(zhuǎn)陰
Q19. 您本次感染新冠核酸/抗原轉(zhuǎn)陰的時間（填空題）
Q20. 您本次感染新冠癥狀消失的時間（填空題）
