Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 您的家庭住址：（填空題）
Q5. 您知道國家免費孕前優(yōu)生檢查？（單選題）
知道
不知道
Q6. 您是從何途徑了解到要來進(jìn)行免費孕前優(yōu)生檢查的？（單選題）
社區(qū)
親朋好友告知
網(wǎng)絡(luò)及本地活動宣傳
其它
Q7. 您了解免費孕前優(yōu)生包含那些項目嗎？（單選題）
了解
不了解
Q8. 您參加過免費孕前優(yōu)生檢查嗎？（單選題）
參加過
準(zhǔn)備參加
沒參加
Q9. 您了解孕優(yōu)服務(wù)有哪些重要意義嗎?（多選）（多選題）
保障城鄉(xiāng)居民家庭幸福
提高出生人口素質(zhì)
降低出生缺陷發(fā)生率
減少遺傳性疾病和重大傳染病的發(fā)生
Q10. 您了解免費孕優(yōu)服務(wù)包含以下哪些服務(wù)嗎?（多選）（多選題）
孕優(yōu)病史采集
孕優(yōu)體格檢查
孕優(yōu)實驗室檢查
孕優(yōu)衛(wèi)生咨詢與指導(dǎo)
孕優(yōu)評估報告
早孕及妊娠結(jié)局追蹤隨訪
Q11. 您對免費孕前優(yōu)生檢查環(huán)境場所是否滿意？（單選題）
滿意
基本滿意
一般
不滿意
Q12. 您對免費孕前優(yōu)生檢查醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度是否滿意？（單選題）
滿意
基本滿意
一般
不滿意
Q13. 您對免費孕前優(yōu)生檢查流程是否滿意？（單選題）
滿意
基本滿意
一般
不滿意
Q14. 您對此次免費孕前優(yōu)生檢查的整體評價？（單選題）
滿意
基本滿意
一般
不滿意
Q15. 您的聯(lián)系方式（填空題）
