Q1. 您的年齡段是？（單選題）
Q2. 您的職位？（單選題）
Q3. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 填寫時間 *（單選題）
○早上（10點(diǎn)以前）
○下午（16點(diǎn)以前）
Q5. 姓名 *（填空題）
Q6. 有無咳嗽 *（單選題）
○有
○無
Q7. 班級 *（單選題）
○1
○2
○3
○4
○5
○6
Q8. 體溫是否正常 *（單選題）
○正常
○異常（若異常，填寫實(shí)測體溫）
Q9. 請?zhí)顚懺敿?xì)地址 *（填空題）
Q10. 有無其他不適（有無腹瀉、乏力等新冠病毒肺炎常見癥狀） *（單選題）
○有（請說明）
○無
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）有無2人或2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者? *（單選題）
○有，答9-10
○無，不答9-10
Q12. 健康碼情況 *（單選題）
○紅色
○黃色
○綠色
Q13. 發(fā)生時間 *（填空題）
Q14. 同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 *（單選題）
○有，答12-15
○無，不答12-15
Q15. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況 *（填空題）
Q16. 發(fā)生時間 *（填空題）
Q17. 該患者是否與確診病例或疑似病例接觸 *（單選題）
○是
○否
Q18. 接觸的時間 *（填空題）
