Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）

Q2. 您的年齡？（單選題）

Q3. 絕經(jīng)史（單選題）

• 有

• 無

Q4. 省份城市（例：河南省鄭州市）（填空題）

Q5. 風(fēng)濕病家族史（單選題）

• 有

• 無

Q6. 吸煙史（單選題）

• 有

• 無

Q7. 呼吸系統(tǒng)疾病史（慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等）（單選題）

• 有

• 無

Q8. 疫苗接種史（單選題）

• 未接種

• 已接種1針

• 已接種2針

• 已接種3針

Q9. 風(fēng)濕免疫病類型（單選題）

• 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

• 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

• 干燥綜合征

• 皮肌炎

• 硬皮病

• 強(qiáng)直性脊柱炎

• 其他

Q10. 長(zhǎng)期用藥情況（多選題）

• 糖皮質(zhì)激素

• 來氟米特

• 嗎替麥考酚酯

• 雷公藤

• 羥氯喹

• 甲氨蝶呤

• NSAIDs類

• 環(huán)孢素

• 他克莫司

• 其他

Q11. 是否使用新型免疫抑制劑或者生物制劑（單選題）

• 無

• 益賽普

• 雅美羅

• 托法替布

• 司庫(kù)奇尤單抗

• 阿達(dá)木單抗

• 貝利尤單抗

• 利妥昔單抗

• 其他

Q12. 最后一次使用生物制劑時(shí)間（例：2022-10-10）（填空題）

Q13. 新冠病史（新冠核酸檢測(cè)或者抗原檢測(cè)）（單選題）

• 近期未檢測(cè)

• 陰性

• 新冠核酸檢測(cè)陽性

• 抗原檢測(cè)陽性

• 新冠核酸檢測(cè)和抗原檢測(cè)均陽性

Q14. 是否頭疼（單選題）

• 有

• 無

Q15. 是否發(fā)燒（單選題）

• 有

• 無

Q16. 是否咳嗽（單選題）

• 有

• 無

Q17. 是否咳痰（單選題）

• 有，白痰

• 有，黃痰

• 有，其他

• 無

Q18. 是否肌肉痛（單選題）

• 有

• 無

Q19. 是否胸悶（單選題）

• 有

• 無

Q20. 風(fēng)濕病是否加重（單選題）

• 有

• 無

Q21. 新冠病程幾天（填空題）

Q22. 新冠家族史（家庭中有無新冠病毒陽性、（有發(fā)燒、頭疼、咳嗽等癥狀即為陽性））（單選題）

• 有

• 無

Q23. 家庭成員（不含自己）有幾個(gè)新冠陽性（有發(fā)燒、頭疼、咳嗽等癥狀即為陽性）（單選題）

• 0

• 1

• 2

• 3

• 4

• 5

• 6

• 7

• 8

• 9

Q24. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）