Q1. 您的收入情況？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q6. 末次月經(jīng)：（填空題）
Q7. 您是通過(guò)那種方式了解錦江婦幼保健院并到院的呢？（單選題）
地面廣告（地鐵/電梯/戶外/公交廣告等）
朋友介紹
企業(yè)/公司推薦
所在社區(qū)推薦
西囡婦產(chǎn)醫(yī)院
醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診
義診活動(dòng)
微信、微博
官方網(wǎng)站
大眾點(diǎn)評(píng)
醫(yī)院口碑
媒體訪談（電視、電臺(tái)等媒體）
醫(yī)生在線課堂
醫(yī)務(wù)人員推薦
Q8. 建卡后是否在我院生產(chǎn)（三選一）（單選題）
是
否
不確定
Q9. 您不選擇在我院分娩的原因（單選題）
家庭經(jīng)濟(jì)原因
就診太擁擠
停車不方便
無(wú)人照顧，回老家
Q10. 分娩時(shí)是否計(jì)劃丈夫陪產(chǎn)？（單選題）
是
否
Q11. 住院時(shí)對(duì)房間的需求？（單選題）
雙人間
單人間
三人間
Q12. 您希望醫(yī)院還能提供什么樣的服務(wù)？（多選題）
孕期形體管理
產(chǎn)后康復(fù)
月子中心
月嫂服務(wù)
預(yù)防接種
醫(yī)療美容
公司年度體檢
兒童保健
0-3歲早教托管
入托體檢
Q13. 您目前所居住區(qū)域（單選題）
錦江區(qū)
武侯區(qū)
高新區(qū)
成華區(qū)
金牛區(qū)
青羊區(qū)
龍泉驛區(qū)
雙流區(qū)
成都市外
簡(jiǎn)陽(yáng)市
溫江區(qū)
天府新區(qū)
新都區(qū)
