Q1. 請問您目前的婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 您的職業(yè)是（單選題）
Q5. 姓名"（填空題）
Q6. 體檢時是否經期（單選題）
是
否
Q7. 限女性填寫:（多選題）
初潮幾歲
經期幾天
周期幾天
末次月經時間
閉經年齡
Q8. 出生年月:（填空題）
Q9. 籍 貫（填空題）
Q10. 文化程度:（填空題）
Q11. 身份證號:（填空題）
Q12. 家庭住址:（填空題）
Q13. 家族病史：（單選題）
無
有
Q14. 急慢性職業(yè)病史診斷日期:（填空題）
Q15. 急慢性職業(yè)病史診斷單位:（填空題）
Q16. 急慢性職業(yè)病史是否痊愈:（填空題）
Q17. 煙酒史"（多選題）
偶吸煙
不吸煙
不飲酒
偶飲酒
