Q1. 你所在的年級？（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 所在的班級是（單選題）
1班
2班
3班
4班
Q4. 學生學號（單選題）
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 今天居住的地址（單選題）
順德區(qū)
非順德區(qū)
Q7. 今天的體溫（填空題）
Q8. 今天的身體狀況（單選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q9. 是否有接觸史(指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸)（單選題）
是
否
Q10. 同居住成員姓名、關(guān)系、身體狀況（填空題）
Q11. 寒假期間有無外出(指離開佛山)（單選題）
有
無
Q12. 外出的具體情況（多項填空題）
外出的地點
返回的時間
Q13. 今天居住的地址在（單選題）
湖北省
佛山市
廣東省非佛山市的其他城市
國內(nèi)其他省(含港澳臺)
國外
Q14. 是否有醫(yī)學觀察史(指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離不用填寫)（單選題）
是
否
Q15. 聯(lián)系電話（填空題）
