Q1. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）

Q2. 請問您的性別是什么？（單選題）

Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）

Q4. D1近一月，晚上睡覺通常是□點鐘。（填空題）

Q5. D2近一月，每晚入睡通常需多長時間?（單選題）

• ≤15分鐘

• 16~30分鐘

• 31~60分鐘

• >60分鐘

Q6. D3近一月，通常早上□點起床。（填空題）

Q7. D4近一月，每夜通常實際睡眠 □小時(不等于臥床時間)（填空題）

Q8. D5近一月，有無因下列情況影響睡眠而煩惱（填空題）

Q9. 入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)（單選題）

• 沒有

• <1次/周

• 1-2次/周

• ≥3次/周

Q10. 夜間易醒或早醒（單選題）

• 沒有

• <1次/周

• 1-2次/周

• ≥3次/周

Q11. 夜間去廁所（單選題）

• 沒有

• <1次/周

• 1-2次/周

• ≥3次/周

Q12. 呼吸不暢（單選題）

• 沒有

• <1次/周

• 1-2次/周

• ≥3次/周

Q13. 咳嗽或鼾聲高（單選題）

• 沒有

• <1次/周

• 1-2次/周

• ≥3次/周

Q14. 感覺冷（單選題）

• 沒有

• <1次/周

• 1-2次/周

• ≥3次/周

Q15. 感覺熱（單選題）

• 沒有

• <1次/周

• 1-2次/周

• ≥3次/周

Q16. 做惡夢（單選題）

• 沒有

• <1次/周

• 1-2次/周

• ≥3次/周

Q17. 疼痛不適（單選題）

• 沒有

• <1次/周

• 1-2次/周

• ≥3次/周

Q18. 其他影響睡眠的事情（單選題）

• 沒有

• <1次/周

• 1-2次/周

• ≥3次/周

Q19. D6近一月，總的來說，您認為自己的睡眠（單選題）

• 很好

• 較好

• 較差

• 很差

Q20. D7近一月，您用藥物催眠的情況（單選題）

• 沒有

• <1次/周

• 1-2次/周

• ≥3次/周

Q21. D8近一月，您常感到困倦嗎?（單選題）

• 沒有

• <1次/周

• 1-2次/周

• ≥3次/周

Q22. D9近一月，您做事情精力不足嗎?（單選題）

• 沒有

• 偶爾有

• 有時有

• 經(jīng)常有

Q23. 你的姓名（填空題）

Q24. 您的微信號（填空題）