Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q2. 年齡段：（單選題）
Q3. 您的婚姻關(guān)系？（單選題）
Q4. 您的戶籍是？（單選題）
深圳戶籍
非深圳戶籍
Q5. ?您在社區(qū)居住多長(zhǎng)時(shí)間？（單選題）
不足1年
1-2年
2-3年
3年以上
Q6. 您的文化程度是？（單選題）
不識(shí)字
小學(xué)及以下
初中
中專及高中
大專以上
Q7. 您目前或者離、退休前的職業(yè)是：（單選題）
機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員
專業(yè)技術(shù)人員
企業(yè)商業(yè)服務(wù)業(yè)人員
生產(chǎn)、運(yùn)輸及有關(guān)人員
個(gè)體經(jīng)營(yíng)者
其他
Q8. 8．您目前與誰(shuí)共同居?。ǘ噙x題）
獨(dú)自
配偶
父母
子女
朋友
同事
其他親戚
其他
Q9. 您現(xiàn)在的主要生活來(lái)源： 【多選題】（多選題）
離退休養(yǎng)老金
積蓄投資收入
勞務(wù)工作收入
配偶供給
子女供養(yǎng)
最低生活保障補(bǔ)助
Q10. 現(xiàn)在您主要由誰(shuí)來(lái)料理日常生活：（單選題）
自己
配偶
子女(包括女婿、兒媳、孫輩)
其他親友
保姆或鐘點(diǎn)工
養(yǎng)老院服務(wù)
Q11. 目前您是否有以下疾病的困擾？ 【多選題】（多選題）
心腦血管疾病
糖尿病
高血壓病
慢性胃腸道疾病
慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
骨質(zhì)疏松
眼部疾病
腫瘤
精神障礙類
無(wú)疾病/其它
Q12. 您方便參加社區(qū)活動(dòng)的時(shí)間有哪些： 【多選題】（多選題）
工作日上午
工作日下午
周末上午
周末下午
都可以
不確定
Q13. 您通常進(jìn)行什么社交活動(dòng)：（多選題）
經(jīng)常在家，較少出門社交
與鄰居朋友聊天、散步
打牌、打麻將
探親戚
參加文娛活動(dòng)（舞蹈唱歌太極等）
健身運(yùn)動(dòng)
其他
Q14. 目前您感到比較困擾的問題是： 【多選題】（多選題）
經(jīng)濟(jì)壓力
住房困難
自己身體疾病方面
和子女關(guān)系
起居生活無(wú)人照料
家務(wù)家事繁重
娛樂文化活動(dòng)太少，常感覺寂寞無(wú)聊
常為后代事情擔(dān)心
其他
Q15. 您希望社區(qū)能為您提供哪些服務(wù)： 【多選題】（多選題）
養(yǎng)生保健服務(wù)、健康檢查咨詢
康復(fù)護(hù)理
定期探訪、志愿者陪伴談心
家電維修
文化體育娛樂活動(dòng)(琴棋書畫、歌曲舞蹈)
老年人權(quán)益保護(hù)法律咨詢服務(wù)(遺囑等)
心理衛(wèi)生疏導(dǎo)(專業(yè)的心理咨詢師定期提供一定的咨詢服務(wù))
義剪
社區(qū)融入（參加社團(tuán)活動(dòng)）
交友服務(wù)
Q16. 您覺得本社區(qū)最需要改善的地方是？（填空題）
Q17. 本社區(qū)最值得您自豪的地方是：（填空題）
Q18. 如果社區(qū)為老年人開展服務(wù)，您有什么其他建議嗎?（填空題）
