Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)：（單選題）
Q3. 您的婚姻情況（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 學(xué)部（填空題）
Q6. 近期健康狀況（單選題）
健康
有咳嗽、發(fā)燒、無力等癥狀
有其他疾病
Q7. 延期開學(xué)（含寒假）期間有無外出？（離開過大悟縣）（單選題）
無
何時前往何地，何時返回
Q8. 是否接觸過新冠肺炎確診患者？（單選題）
是
否
Q9. 是否接觸過新冠肺炎疑似患者？（單選題）
是
否
Q10. 有無前往、暫住、途經(jīng)武漢等重點(diǎn)疫區(qū)（單選題）
有
無
Q11. 近期是否接觸境外返回大悟人員（單選題）
是
否
Q12. 是否接受過隔離觀察（單選題）
否
隔離觀察起止時間
Q13. 是否被確診過新冠肺炎（單選題）
否
確診及康復(fù)時間
Q14. 家人及親屬有無確診新冠肺炎患者（單選題）
有
無
Q15. 近14日體溫是否正常（單選題）
是
否
因新冠肺炎之外其他疾病發(fā)過燒
