Q1. 您的學歷？（單選題）
Q2. 婚姻情況？（單選題）
Q3. 身份證號碼：（填空題）
Q4. 居住地址：（需具體到門牌號）（填空題）
Q5. 是否患有基礎(chǔ)疾?。ㄈ纾禾悄虿?、高血壓、冠心病、慢性腎病、免疫功能缺陷、腫瘤等需要寫上確診時間）（填空題）
Q6. 目前癥狀（如：咳嗽、發(fā)燒、氣喘等，沒有癥狀填否）（填空題）
Q7. 是否長期臥床？（單選題）
是
否
Q8. 新冠疫苗是否已接種？（單選題）
未接種（一針沒有打）
未全程（打了一針）
全程（打了兩針）
加強（打了三針）
Q9. 是否獨居（自己一個人?。▎芜x題）
是
否
Q10. 是否兩老獨居（兩個老人獨住）（單選題）
是
否
Q11. 領(lǐng)取人（填空題）
Q12. 與他/她關(guān)系（填空題）
Q13. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
