Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡段（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是（單選題）
Q4. 所在村（單選題）
百草村
豆壁村
松羅村
葫蘆溝村
王陶村
下壁村
益澤溝村
義和村
任家莊村
王頭村
黃段村
花坡村
土嶺上村
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 疫苗接種情況 【單選題】（單選題）
未接種
接種第一針
接種第二針
接種第三針
Q7. 是否感染過新冠 【單選題】（單選題）
是
否
Q8. 目前是否痊愈 【單選題】（單選題）
是
否
Q9. 是否有基礎(chǔ)疾病 【單選題】（單選題）
否
是，請(qǐng)列出
Q10. 是否為60歲以上老人 【單選題】（單選題）
否
是，請(qǐng)?zhí)顚懕O(jiān)護(hù)人姓名及聯(lián)系方式
Q11. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
